在重疾险理赔中，“未如实告知”是保险公司拒赔最常用的理由之一。当被保险人投保前患有糖尿病、高血压等慢性病，后续因急性心肌梗塞申请理赔时，保险公司常常以“未告知既往症”为由拒绝赔付。然而，被保险人投保前的慢性病与后续发生的急性心梗之间，是否真的存在足以支持拒赔的直接因果关系？河北邢台的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔15万元。
某女士是河北邢台的一位居民。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，保额15万元。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有高血压、糖尿病等疾病”。某女士确实患有高血压和糖尿病，但一直通过药物控制，日常并无明显不适。她当时认为这些都是常见慢性病，只要平时注意就好，便未在健康告知中如实填写，勾选了“否”，顺利承保。
几年后，某女士因突发剧烈胸痛、大汗淋漓被紧急送医，心电图及心肌酶学检查提示“急性广泛前壁心肌梗死”，冠状动脉造影显示前降支近段完全闭塞。医院立即为她实施了急诊冠状动脉支架植入手术。这次抢救虽然保住了她的生命，但住院及手术费用高昂，后续也需要长期服药和定期复查。她向保险公司提交了重疾险理赔申请，希望这笔保险金能够缓解家庭的经济压力。
保险公司的理赔调查很快有了结果：拒赔。理由是，保险公司在调查中发现某女士投保前已患有高血压和糖尿病，但在投保时未如实告知。保险公司认为，高血压和糖尿病是冠心病的明确危险因素，是导致心肌梗塞的重要原因。某女士未告知这两项既往症，属于“重大过失”，且该未告知事项对心肌梗塞的发生有“严重影响”。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，解除保险合同并拒绝赔付15万元。
某女士对此感到万分委屈。她承认自己投保时确实没有告知高血压和糖尿病，但她一直按时吃药、定期复查，血压血糖控制得都还可以。她不明白，自己平时控制得好好的慢性病，怎么就成了保险公司拒赔心梗的理由？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与夏越颖律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由虽然听起来“有道理”，但在法律和医学层面均存在重要的抗辩空间。
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司要以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，必须同时满足多个严格条件。在本案中，保险公司的拒赔理由存在多处漏洞。
第一，某女士未告知高血压和糖尿病，是否构成“重大过失”存疑。 虽然某女士确实存在未告知的情况，但保险合同中对“高血压”“糖尿病”的询问往往较为笼统。很多投保人将“高血压”“糖尿病”理解为需要住院治疗或出现严重并发症的阶段，而对于通过口服药控制良好、日常无明显症状的慢性病，并不认为属于需要告知的“严重疾病”。某女士一直坚持服药、定期复查，自认为控制得不错，在这种情况下，其主观过错程度不宜被认定为“重大过失”，最多属于“一般过失”。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因一般过失未如实告知，且未告知事项不足以影响承保决策的，保险公司不能解除合同或拒赔。
第二，保险公司需要证明，如果某女士当时告知了高血压和糖尿病，就会直接导致拒保或加费承保。 实际上，对于通过药物控制良好、无并发症的高血压和糖尿病患者，很多保险公司的核保政策是加费承保或标准承保，而非直接拒保。某女士的高血压和糖尿病在投保前处于稳定可控状态，保险公司未能提供其内部核保规则来证明该情况会导致拒保。因此，该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在很大疑问。保险公司不能仅凭“未告知”三个字就解除合同。
第三，高血压、糖尿病与急性心肌梗塞之间是否存在直接因果关系，需要严格审查。 虽然流行病学研究表明，高血压和糖尿病是冠心病的危险因素，但这并不意味着每一个高血压或糖尿病患者都会发生心肌梗塞。心肌梗塞的发生受多种因素综合影响，包括遗传、血脂异常、吸烟、精神压力、生活方式等。某女士的急性心肌梗塞究竟是由高血压和糖尿病直接引起的，还是由其他因素（如近期情绪波动、过度劳累等）诱发的，保险公司并未提供充分的医学证据加以证明。在没有明确因果关系的情况下，保险公司不能简单地将急性心梗归咎于投保前控制良好的慢性病。
第四，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司以“未告知高血压、糖尿病”为由拒赔急性心肌梗塞，实质上是在要求投保人具备预知未来发病风险的能力，这违背了通行的医学标准和合理期待原则。某女士的急性心肌梗塞是根据通行的医学诊断标准明确确诊的，保险公司不能以投保前存在与心梗无直接、必然因果关系的慢性病为由拒绝赔付。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某女士的糖尿病、高血压就诊记录（显示控制良好、无并发症）、急性心肌梗塞的病历资料（包括心电图、心肌酶谱、冠脉造影报告等）、医学文献（阐述心梗的多因素病因）以及多份类似判例。律师团队强调，某女士的急性心肌梗塞已经明确确诊，病情危急，接受了急诊支架植入手术，完全符合重大疾病保险的保障目的。保险公司不能因为投保人存在高血压和糖尿病这两项与心梗无直接、必然因果关系的慢性病，就拒绝承担赔偿责任。同时，律师团队指出，保险公司在投保时未就“高血压、糖尿病未告知可能导致心梗拒赔”这一后果向某女士作出明确的提示和说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，该免责条款对某女士不产生法律效力。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，某女士未告知高血压和糖尿病虽然存在过失，但该过失是否达到“重大过失”程度存疑；保险公司未能证明该未告知事项“足以影响”其承保决策；更为关键的是，保险公司未能提供充分证据证明高血压和糖尿病与某女士的急性心肌梗塞之间存在直接的因果关系。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，缺乏充分的事实和法律依据。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金15万元。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我确实有高血压和糖尿病没告诉保险公司，但我一直控制得好好的，从没想过会因为这个不赔心梗。是律师帮我证明了，慢性病和急性心梗是两码事，保险公司不能把什么都赖在既往症上，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时确实应当如实回答保险公司的健康询问，但对于投保前存在的慢性疾病（如高血压、糖尿病等），保险公司若要以此为由拒赔后续发生的急性心肌梗塞，必须证明该慢性疾病与心梗之间存在直接的因果关系。如果保险公司仅凭“危险因素”就拒绝赔付，缺乏充分的法律和医学依据。专业律师可以帮助您从因果关系、核保规则、保险公司的说明义务等角度维护合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
