在重疾险理赔中，保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔的情况屡见不鲜，而高血压、肺结节这类常见体检异常，更是被保险公司频繁用作拒赔的“武器”。当投保人同时存在两个“未告知”事项时，保险公司往往认为自己“胜券在握”。然而，法律是否支持这种双重拒赔？江苏苏州的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境——他因急性心肌梗死申请理赔，却被保险公司以“投保前有二级高血压和肺结节未如实告知”双重理由拒赔50万元。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔50万元。
某男士是江苏苏州的一位居民。几年前，他为自己投保了一份重大疾病保险，保额50万元。投保时，健康告知问卷询问“是否曾患有高血压、肺结节等疾病”。某男士体检时确实有过血压偏高（收缩压约160mmHg）和肺结节的记录，但医生告知结节较小、良性可能大，血压也只是偶发偏高，建议观察即可。他自认为这不属于需要告知的“疾病”，便勾选了“否”，顺利承保。
几年后，某男士因突发剧烈胸痛被紧急送医，经心电图及心肌酶学检查，被明确诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，冠状动脉造影显示前降支近段完全闭塞，急诊植入支架一枚，才从鬼门关被拉了回来。住院及手术费用高昂，他出院后立即向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的理赔调查发现，某男士投保前曾有二级高血压和肺结节的记录。保险公司认为，高血压是冠心病的明确危险因素，肺结节虽与心梗无直接关系，但两项未告知事项叠加，足以说明某男士“未如实告知”情节严重，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付50万元。
某男士对此感到万分委屈：自己确实有血压偏高和肺结节，但医生都说问题不大，他哪里知道会因此被拒赔心梗？高血压和心梗还有一点关系，肺结节和心梗有什么关系？保险公司把两件不相干的事加在一起拒赔，实在太不讲理了。他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的双重拒赔理由均存在严重的法律漏洞。
第一，肺结节与急性心肌梗死之间没有任何因果关系。 肺结节是肺部影像学上的异常阴影，绝大多数为良性，与心血管系统疾病毫无关联。保险公司将肺结节与高血压并列作为拒赔理由，完全是“凑数”行为。即便某男士未告知肺结节存在过失，该未告知事项对心肌梗死的发生也不可能有任何“严重影响”。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，因重大过失未告知且该事项对保险事故的发生无严重影响的，保险公司不能免除赔偿责任。
第二，二级高血压是否“足以影响”承保决策，需要具体分析。 某男士投保前虽有血压偏高的记录，但该记录是否已达到需要长期药物治疗的高血压诊断标准？是否已被医生明确诊断为“高血压病”？保险公司需要证明，如果某男士当时如实告知了该情况，就会直接导致拒保或加费承保。实际上，对于偶发性的血压偏高，很多保险公司的核保政策是要求进一步检查或加费承保，而非直接拒保。在本案中，保险公司未能提供证据证明其核保规则必然导致拒保，因此该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在重大疑问。
第三，保险公司将两个独立的未告知事项“叠加”作为拒赔理由，缺乏法律依据。 法律规定的“未如实告知”拒赔，针对的是单个足以影响承保决策的重要事项。如果单个事项本身不足以影响承保，将其与其他无关事项叠加也不能改变这一事实。保险公司的这种做法，实质上是试图用“数量”弥补“质量”的不足，不符合法律规定。
第四，保险公司对健康告知中的具体问题负有明确提问的义务。 如果问卷中的问题模糊不清（如“是否有过任何身体不适”），或者某男士按照普通人的理解认为自己的情况不属于需要告知的范畴，就不能认定为“未如实告知”。在本案中，某男士对“二级高血压”和“肺结节”的理解与保险公司的医学定义可能存在差异，这种差异应当作出对投保人有利的解释。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 某男士的急性心肌梗死是根据通行的医学诊断标准明确确诊的，保险公司不能以投保前存在与心梗无直接因果关系的肺结节、以及与心梗仅有间接关联的高血压为由拒绝赔付。
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士的体检记录（显示血压偶发偏高、肺结节良性可能大）、急性心肌梗死的完整病历（心电图、心肌酶谱、冠脉造影报告等）、医学文献（阐述心梗的多种危险因素，证明肺结节与心梗无关）以及多份类似判例。律师团队强调，某男士的急性心肌梗死已经明确确诊，病情危急，接受了急诊支架植入手术，完全符合重大疾病保险的保障目的。保险公司将肺结节这一与心梗毫无关系的因素与高血压捆绑作为拒赔理由，缺乏事实和法律依据。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，肺结节与急性心肌梗死之间没有任何因果关系，该未告知事项对保险事故的发生没有“严重影响”；二级高血压是否“足以影响”承保决策，保险公司未能提供充分证据证明。保险公司将两个独立的未告知事项叠加作为拒赔理由，缺乏法律依据。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，理由不能成立。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金50万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！我有高血压和肺结节没告诉保险公司，但我怎么也想不通肺结节和心梗有什么关系。是律师帮我证明了，保险公司不能把不相干的事凑在一起拒赔，拿回了应有的赔偿。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时确实应当如实回答保险公司的健康询问，但也要注意，保险公司不能将多个与保险事故无关的未告知事项“捆绑”作为拒赔的理由。每一个未告知事项是否“足以影响”承保决策、是否对保险事故的发生有“严重影响”，都需要单独判断。专业律师可以帮助您逐一分析保险公司的拒赔理由是否站得住脚，维护您的合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
