先天性心脏病是常见的出生缺陷，房间隔缺损是其中较为常见的一种。当患者因房间隔缺损接受手术治疗后，向保险公司申请重疾险理赔时，常常被以“先天性疾病属于免责条款”为由拒绝赔付。江苏盐城的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔30万元。
某男士是江苏盐城的一位居民。他在成年后因反复胸闷、心悸、活动后气短等症状就医，经心脏超声检查，被诊断为“房间隔缺损”，这是一种先天性心脏结构异常，会导致左心房血液分流至右心房，长期可引发右心负荷加重、肺动脉高压、心律失常甚至心力衰竭。医生评估后认为，他的房间隔缺损较大，已出现明显症状，若不及时手术干预，心功能将持续恶化，建议尽快接受房间隔缺损封堵术或修补术。某男士接受了介入封堵手术，手术顺利，术后症状明显改善，但住院及手术费用不菲。
某男士曾投保一份重大疾病保险，保额30万元。他向保险公司提交了理赔申请，认为心脏介入手术属于重大治疗，理应获得赔付。然而，保险公司的审核结果让他大失所望：拒赔。拒赔理由是根据保险合同责任免除条款的约定，“先天性畸形、变形或染色体异常”属于免责范围。某男士所患的房间隔缺损明确属于先天性心脏病，符合免责条款的适用条件，因此不予赔付。
某男士感到万分委屈：自己因心脏问题接受了手术治疗，花了数万元，难道就因为“先天性”三个字，保险就白买了？他找到北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司以“先天性疾病”免责条款拒赔，存在重要的法律抗辩空间。
第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 某男士投保时，保险公司是否以显著字体、颜色或位置标明了“先天性畸形免责”？是否明确解释了哪些疾病属于“先天性畸形”？是否要求某男士签字确认已阅读并理解该条款？最高人民法院研究室的批复曾明确，保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。实践中，很多投保流程仅让投保人点击“同意”，从未就“先天性”免责进行专门说明，法院普遍认定此类条款无效。在本案中，保险公司未能提供证据证明其已就该免责条款向某男士履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对某男士不产生法律效力。
第二，“先天性畸形免责条款”不能过度扩大解释。 房间隔缺损虽然属于先天性疾病，但该疾病通过手术可以治愈或显著改善，手术本身属于常规治疗手段。如果保险公司对所有先天性疾病一律拒赔，将导致大量出生缺陷患者无法获得任何保险保障。投保人购买重疾险，合理期待包括因先天性疾病导致的重症治疗。保险公司若要排除此类风险，应当在投保时明确告知，并在保费上体现。
第三，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “先天性疾病”一词既可以理解为“所有先天性异常”，也可以理解为“投保时投保人已知或应知的先天性异常”。某男士在投保时对自己的房间隔缺损并不知情，该疾病在成年后才被发现和确诊。在这种情况下，保险公司以投保时未知的先天性异常为由拒赔，对被保险人显失公平。按照不利解释原则，应当采纳对被保险人有利的解释。
第四，根据《健康保险管理办法》第二十二条和第二十三条，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件；被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。 某男士的房间隔缺损根据通行的医学诊断标准明确确诊，并接受了具有明确医疗指征的介入封堵手术，该治疗本身证明了疾病的严重性。保险公司以“先天性”为由一刀切拒赔，违背了通行的医学标准和合理期待原则。
第五，司法实践中，对于先天性心脏病手术的拒赔案件，大量法院判决保险公司应当赔付。 2025年3月的一起相关案例中，法院明确指出：根据《保险法》第十七条，保险公司未通过逐条说明、针对性提示等方式履行明确说明义务，免责条款对投保人不产生效力。尤其是在保险公司未履行明确说明义务的情况下，法院普遍支持被保险人的诉求。
在庭审过程中，君审律师团队重点论证了保险公司未尽到明确说明义务的事实，并提交了投保流程证据、某男士的手术记录、诊断证明、医疗费用清单以及多份支持赔付的司法判例。法院采纳了律师意见，认为保险公司未能证明其已就“先天性疾病免责条款”向投保人履行了明确说明义务，该条款对某男士不产生法律效力。判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金30万元。
拿到判决书后，某男士感慨万千：“感谢君审律师！我因先天性心脏病做了手术，保险公司一句‘先天不赔’就想打发我。多亏律师帮我证明了，先天性疾病免责条款不是保险公司随便写就能用的，必须让投保人看明白、听清楚才算数。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：保险合同中的“先天性疾病免责条款”并非绝对有效。如果保险公司未尽到充分提示说明义务，或者该条款的适用显失公平，投保人完全有可能通过法律途径获得赔付。专业律师可以帮助您审查保险公司是否履行了法定的提示说明义务，从而维护您的合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
