广东的阿芳，42岁，在佛山一家电子厂做质检员。三年前通过互联网平台投保了一份百万医疗险，年缴保费不到一千元，保额200万元。2025年7月，阿芳在中山大学附属医院确诊为HER2阳性乳腺癌，医生制定的治疗方案中包含靶向药曲妥珠单抗，但医院药房缺货，医生开具处方让她到院外DTP药房自费购药。一个疗程下来药费累计28万余元。
阿芳向保险公司申请理赔后，等来的却是拒赔通知——“您于院外药房自费购买的曲妥珠单抗，不属于合同约定的保险责任范围，我司不予赔付。”阿芳看着药房发票上那一串长长的数字，手都在抖。丈夫在工地干活，两个孩子在老家上学，28万的药费几乎掏空了家里全部积蓄。她找到泽良保险拒赔律师时，把处方单、购药发票和拒赔通知书摊了一桌，眼眶泛红：“靶向药还得继续吃，后面的疗程怎么办？”
锁定“合理且必要”原则：院外购药并非当然免责
泽良保险拒赔律师接案后从三个维度切入分析：第一，依据原保监会《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司应当支付“合理且必须”的医疗费用，阿芳使用的曲妥珠单抗是NCCN指南和CSCO指南均推荐的标准治疗方案，属于合理且必须；第二，院外购药是因医院药房缺货所致，非阿芳主观选择，且药品经医生处方、DTP药房正规调配，与院内用药无实质差异；第三，保险公司将“院外购药”一刀切免责，实质上是限制被保险人获得合理医疗的权利，依据《保险法》第十九条，该条款不合理地免除保险人责任，应属无效。律师指导阿芳收集了完整证据链：主治医生出具的处方单原件、医院药房缺货书面证明、DTP药房购药发票及药品批号、CSCO乳腺癌诊疗指南中靶向治疗推荐方案、保险公司理赔决定通知书、保单条款中院外购药免责条款原文。
法庭交锋与证据链闭环
2025年11月，泽良律师代理阿芳向当地法院提起诉讼。庭审中保险公司坚持：保单条款明确约定院外购药不予赔付，投保人在投保时已确认阅读并同意，合同依法有效。泽良律师在代理意见中指出：《健康保险管理办法》第二十二条要求保险公司支付合理且必须的医疗费用，案涉靶向药完全符合该标准；院外购药系因医院缺货客观原因所致，非投保人自主选择；一刀切排除院外购药的格式条款不合理限制了被保险人的医疗选择权，依据《保险法》第十九条应属无效。完整证据链证明了处方必要性、院外购药被迫性和药品使用的规范性。法院经审理认为，案涉靶向药属于合理且必须的医疗费用，保险公司以格式条款排除该费用赔付实质免除了自身责任，该条款不生效。
判决结果：院外购药免责条款被认定无效，保险公司全额承担28万药费
2026年1月，当地法院一审判决保险公司赔付阿芳医疗费用28万元。拿到判决书那天，阿芳第一时间给还在工地干活的丈夫打了电话：“药费要回来了，后面的疗程有着落了。”本案的关键在于：律师没有接受“院外购药不赔”的条款字面意思，而是向上溯源至监管规章和保险法的效力层级，让格式条款让位于法律强制性规定。
