在重大疾病保险的理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，如何界定“如实告知”的范围——投保人是否需要对一次普通、良性的儿童常见病进行告知——是司法实践中的核心问题。广东广州的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境：他因恶性脑肿瘤接受开颅手术，申请理赔时却被保险公司以“投保前未如实告知癫痫病史”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔64万元。
案件背景
2019年，某男士年仅5岁，其母亲在广州为他购买了一份重大疾病保险。投保时，在健康告知栏目“被保险人是否曾有抽搐、惊厥、癫痫、脑炎、脑膜炎等神经系统疾病”一项中，母亲勾选了“否”。2022年，某男士被确诊患有“恶性脑肿瘤”，并接受了开颅手术。其母亲向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司在理赔调查中发现，某男士在投保前一年（2018年）曾因一次“发热伴抽搐”在医院门诊就诊，病历记载“疑诊热性惊厥”，但未被确诊为癫痫，后续也未持续治疗。保险公司据此认为，某男士的母亲在投保时故意隐瞒了重要病史，未履行如实告知义务，严重影响其承保决定，因此作出解除保险合同并拒绝赔付64万元的决定。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，区分“热性惊厥”与“癫痫”——医学层面的有力反驳。 律师团队调阅了大量医学文献，并申请医学专家出具意见。权威观点表明：热性惊厥是婴幼儿时期最常见的惊厥性疾病，通常发生在发热初期，绝大多数预后良好，不会转变为癫痫，更与脑肿瘤无明确关联。而癫痫是一种慢性脑部疾病，以反复出现的癫痫发作为特征。两者的病因、预后和临床意义完全不同。保险公司将“热性惊厥”等同于“癫痫”进行询问，本身就不专业。投保人基于普通人的常识，认为一次性的热性惊厥不属于“癫痫”等神经系统疾病，并无不当。
第二，未告知内容非“重要事实”且无因果关系——法律层面的精准论证。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，未如实告知的内容必须“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。一次性的、良性的“热性惊厥”病史，对于承保重大疾病保险的风险评估通常不产生实质性影响，不属于法律意义上的“重要事实”。更重要的是，保险事故是“恶性脑肿瘤”，其与多年前的“热性惊厥”在医学上无任何因果联系。保险公司无法证明，如果其知悉该病史就会拒绝承保或加费承保。
第三，保险公司的询问方式存在瑕疵。 保险公司的询问将“抽搐、惊厥、癫痫”等不同严重程度的概念并列询问，过于笼统，导致投保人难以准确判断告知范围，负有提示不清的责任。
第四，保险公司未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
法院判决
广州法院经过审理，采纳了君审律所的观点，认为：某男士的母亲未告知的“热性惊厥”病史，属于婴幼儿常见病症，与本次所患“恶性脑肿瘤”无关联性。被告保险公司未能举证证明该病史属于“足以影响承保决定”的重要事实，也未能证明若知悉该病史就会作出拒保或加费的决定。保险公司的询问方式过于概括，易引发误解。
综上，法院认定保险公司以“未如实告知”为由解除合同的行为无效，判决其向被保险人支付重大疾病保险金64万元。
拿到判决书后，某男士的家人感慨道：“感谢君审律师！孩子因恶性脑肿瘤做了开颅手术，保险公司却因为多年前一次发热抽搐的小毛病就拒赔。是律师帮我们证明了，热性惊厥不等于癫痫，与脑肿瘤更没有任何关系。拿回了孩子救命的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
区分“常见症状”与“重大疾病”。 投保前的一次普通症状，若未被确诊为合同所列疾病，不应被保险公司事后追溯为“未如实告知”。
“未如实告知”拒赔须以“因果关系”和“重要性”为前提。 根据《保险法》第十六条，保险公司必须证明未告知的事项足以影响其承保决策，且与本次保险事故有直接影响。
保险公司的询问方式必须明确具体。 将不同严重程度的症状笼统并列询问，导致投保人难以准确判断告知范围的，保险公司应承担不利后果。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从医学事实、因果关系、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在广东广州有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
