在重大疾病保险的理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，保险公司能否以此成功拒赔，关键在于其能否证明两点：一是未告知的事项属于“足以影响承保决策的重要事实”；二是该未告知事项与保险事故之间存在因果关系。河北黄骅的一位某男士（为保护隐私，化名）就因肺癌申请理赔时，被保险公司以“投保前未如实告知健康状况”为由拒赔重疾险。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔7.5万元。
案件背景
几年前，黄骅的某男士为自己投保了一份重大疾病保险，保额7.5万元。投保时，在健康告知环节，某男士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某男士因身体不适前往医院就诊，经病理检查不幸被确诊为“肺腺癌”。面对这一突如其来的打击和高昂的治疗费用，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某男士在投保前曾有过某项健康异常记录（如肺结节、肺部阴影等）。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知上述情况，违反了如实告知义务，属于“未如实告知”，影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，决定解除保险合同并拒绝赔付7.5万元。
某男士对此感到万分委屈：投保前确实有过一些异常记录，但当时医生并未明确诊断为严重疾病，他认为这不属于需要告知的重大事项，更不认为这与后来的肺癌有必然联系。他决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律上存在严重缺陷。
君审律师团队指出，本案的核心争议在于：某男士未告知的健康异常，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实？该未告知事项与肺癌之间是否存在因果关系？
第一，保险公司需证明未告知的事项属于“重要事实”。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项“足以影响”保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人才有权解除合同。如果投保前的异常记录属于低风险、良性的表现（如低风险肺结节），在绝大多数保险公司的核保政策中属于标准承保或除外责任，而非直接拒保。保险公司未能提供其内部核保规则证明该异常会导致拒保，因此该未告知事项不满足“足以影响承保决策”的法律标准。
第二，保险公司需证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。 审查未告知事实与案涉保险事故的发生是否存在法律上的因果关系，是判断能否拒赔的核心。即使投保人存在未告知某健康异常的情形，保险公司仍需提供证据证明该情形与案涉保险事故（肺癌）具有因果关系。如果两者之间不存在直接的医学因果关系，保险公司的拒赔理由就缺乏依据。在本案中，投保前的低风险健康异常（如良性肺结节）与肺癌之间是否存在直接关联，保险公司需承担举证责任。在本案中，某男士投保前的健康异常与确诊的肺癌之间是否存在医学上的直接因果关系，保险公司未能提供充分的医学证据加以证明。
第三，保险公司对“未如实告知”可能导致拒赔的后果，未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果向某男士履行了明确的提示和说明义务。
第四，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 健康告知中相关问题的表述如果存在歧义，应当采纳对被保险人有利的解释。保险公司以未如实告知拒赔时，需举证证明未告知的病史与保险事故存在因果关系。
第五，根据《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 某男士的肺癌是根据通行的医学诊断标准明确确诊的，保险公司不得以投保前存在与肺癌无直接因果关系的健康异常为由拒绝赔付。
法院判决
在庭审过程中，君审律师团队向法庭提交了某男士投保前的体检记录、投保后的确诊资料（肺癌的病理报告）、医学文献以及多份类似判例。律师团队强调，某男士的肺癌已经明确确诊，病情严重，完全符合重疾险的保障目的。保险公司以一次低风险的、与肺癌无直接因果关系的健康异常为由拒赔，缺乏事实和法律依据。
法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，保险公司未能证明未告知的健康异常“足以影响”其承保决策；第二，保险公司未能证明该异常与肺癌之间存在直接的因果关系；第三，保险公司未能证明其已就“未如实告知”的法律后果履行了明确的提示和说明义务。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。
判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金7.5万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！一次普通的健康异常，我自己都没当回事，保险公司却拿这个当借口不赔我的肺癌。是律师帮我证明了，保险公司不能仅凭‘未告知’就拒赔，必须证明因果关系和重要性，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔须满足法定条件。 根据《保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明：未告知的事项属于“足以影响”其承保决策的重要事实；且该未告知事项与保险事故之间存在因果关系。如果未告知的既往病史与本次出险的疾病之间不存在关联性，保险公司的拒赔理由就站不住脚。
投保人的告知义务以保险人的明确询问为限。 我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。健康告知中相关问题的表述如果存在歧义，应当采纳对被保险人有利的解释。
保险公司的明确说明义务是免责条款生效的前提。 根据《保险法》第十七条，保险公司对免责条款负有明确的提示和说明义务。如果保险公司在投保时未就特定限制向投保人进行明确的提示和说明，该条款对投保人不产生法律效力。
保险公司拒赔须承担举证责任。 保险公司以未如实告知为由拒赔时，需承担举证责任——证明未告知事项“足以影响”承保决策，且与保险事故之间存在因果关系。若保险公司举证不能，其拒赔理由即不成立。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从因果关系、重要性原则、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在河北黄骅有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
