在重大疾病保险的理赔实践中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一。然而，保险公司能否以此成功拒赔，关键在于其能否证明两点：一是未告知的事项属于“足以影响承保决策的重要事实”；二是该未告知事项与保险事故之间存在直接的因果关系。浙江丽水的一位某男士（为保护隐私，化名）就因主动脉根部瘤接受手术治疗后，被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔100万元。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔100万元。
案件背景
某男士是浙江丽水的一位居民。几年前，他为自己投保了一份重大疾病保险，保额100万元。投保时，在健康告知环节，某男士根据自身认知回答了相关问题，顺利通过了核保。
然而，天有不测风云。保险期间内，某男士因身体不适前往医院就诊，经详细检查后被确诊为“主动脉根部瘤”，并接受了血管置换手术治疗。面对这一突如其来的重大疾病和高昂的手术费用，他向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的理赔调查发现，某男士在投保前曾有高血压病史，但未在投保时如实告知。保险公司据此认为，某男士在投保时未如实告知上述情况，违反了如实告知义务，属于“未如实告知”，且高血压是主动脉瘤的高危因素，直接影响承保风险评估，因此决定解除保险合同并拒绝赔付100万元。
某男士对此感到万分委屈：自己的高血压病情较轻、控制良好，且主动脉根部瘤主要由其他因素（如先天性血管壁缺陷）引发，与高血压之间并无直接的因果关系。保险公司以高血压为由拒绝赔付主动脉瘤，缺乏医学依据。他决定通过法律途径维权，委托北京君审律师事务所提起诉讼。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与林星池律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷。
第一，医学证据切割疾病关联性。 律师团队提交了心血管专家的专业意见及某男士的血管影像学报告，证明主动脉瘤主要由血管壁退行性病变或先天性血管壁缺陷引发。高血压仅为次要风险因素，并非致病主因。某男士的高血压病情较轻、血压控制良好，与主动脉根部瘤之间并无直接的因果关系。保险公司未能提供充分医学证据证明高血压直接导致主动脉瘤。
第二，质疑健康告知条款的明确性。 律师团队指出，投保时保险公司的健康告知仅笼统询问“是否患有心血管疾病”，未明确列举“高血压”需单独告知。普通消费者难以将“偶尔血压偏高”或“轻度高血压”归为需告知的疾病范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限——保险公司未作明确询问的事项，投保人没有主动告知的法定义务。
第三，援引“两年不可抗辩条款”。 律师团队指出，保险合同成立已超过两年，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。保险公司在合同成立多年后、发生保险事故时才以“未如实告知”为由解除合同，不符合法律规定。
第四，主张比例赔付原则。 律师团队指出，即使某男士存在未告知轻度高血压的情形，该未告知事项对承保决定的影响度不足5%。保险公司仅以轻微的告知瑕疵为由拒绝赔付100万元全额保险金，显失比例原则。
第五，保险公司未尽到明确的提示和说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指出，保险公司在投保时从未向某男士明确说明“轻度高血压未告知可能导致主动脉瘤拒赔”这一后果。
法院判决
在浙江省某法院的审理中，君审律师团队通过医学证据与法律论证的双重结合，向法庭阐明了高血压与主动脉根部瘤之间缺乏直接因果关系的事实，以及保险公司询问条款的模糊性和未及时行使解除权的问题。
法院最终采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为：第一，保险公司未能提供充分证据证明某男士未告知的高血压与主动脉根部瘤之间存在直接的因果关系；第二，保险公司的健康告知询问条款表述过于笼统，未能明确告知义务的范围；第三，保险合同成立已超过两年，保险公司已丧失合同解除权。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔的理由不能成立。
判决保险公司向某男士支付重大疾病保险金100万元。
拿到判决书后，某男士感慨道：“感谢君审律师！我因主动脉根部瘤接受了重大手术，保险公司却因为我有轻度高血压未告知就拒赔100万。是律师帮我证明了，轻度高血压与主动脉瘤之间没有直接的因果关系，保险公司不能仅凭‘未告知’就剥夺我的理赔权利，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“未如实告知”拒赔须满足法定条件。 根据《保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明：未告知的事项属于“足以影响”其承保决策的重要事实；且该未告知事项与保险事故之间存在直接的因果关系。如果未告知的既往病史与本次出险的疾病之间不存在直接的因果关系，保险公司的拒赔理由就站不住脚。
告知义务以明确询问为限。 我国实行询问告知主义——投保人仅需对保险人明确提出的问题如实作答。保险公司未作明确询问的事项，视为弃权，事后不得以投保人未如实告知为由解除合同。健康告知中相关问题的表述如果存在歧义，应当采纳对被保险人有利的解释。
“两年不可抗辩条款”是投保人的重要法律保障。 根据《保险法》第十六条第三款，保险合同成立超过两年的，保险公司不得以投保人未如实告知为由解除合同。即使投保人存在未如实告知的情形，只要合同成立已满两年且保险事故发生在两年之后，保险公司就应当承担赔偿责任。
保险公司拒赔须承担举证责任。 保险公司以未如实告知为由拒赔时，需承担举证责任——证明未告知事项“足以影响”承保决策，且与保险事故之间存在直接的因果关系。若保险公司举证不能，其拒赔理由即不成立。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“未如实告知”被拒赔的情况，不要轻易放弃。专业律师可以从因果关系、明确询问义务、两年不可抗辩条款等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在浙江丽水有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
