在重大疾病保险的理赔实践中，保险公司有时会以“皮肤癌不属于重大疾病”为由，将部分皮肤恶性肿瘤排除在保障范围之外，仅按轻症比例赔付或直接拒赔。然而，当被保险人罹患的是恶性汗腺导管癌这种罕见且高度恶性的皮肤附属器肿瘤时，其临床行为、治疗方式和预后与普通皮肤癌存在显著差异，保险公司能否简单地将其归入“皮肤癌除外”范畴而拒绝赔付？
北京的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。她确诊恶性汗腺导管癌后申请理赔，却被保险公司以“皮肤癌不达重疾标准”为由拒赔30万元。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔30万元。
案件背景
2020年，北京的某女士为自己投保了一份重大疾病保险，保额30万元。保险合同约定，恶性肿瘤属于重大疾病保障范围，但除外责任中注明“皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）不承担保险责任”。
然而，天有不测风云。2022年，某女士因腋下肿块就医，经病理检查确诊为“恶性汗腺导管癌”，并接受了扩大切除手术及淋巴结清扫。这是一种起源于汗腺导管的罕见恶性肿瘤，治疗复杂、费用高昂。手术后，某女士向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的拒赔逻辑
保险公司的审核结论让她无法接受：拒赔。
保险公司认为，汗腺导管癌在形态学上归类于皮肤附属器肿瘤，因此属于合同约定的“皮肤癌”除外责任范围。保险公司主张，根据合同条款，“皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）”不属于保障范围，某女士所患疾病属于皮肤癌且未发生转移，因此不予赔付。
某女士对此表示异议，认为恶性汗腺导管癌在临床行为、治疗方式和预后方面与普通皮肤癌存在显著差异，且具有高度恶性特征，应纳入重大疾病保障范围。在多次沟通无果后，她委托北京君审律师事务所代理此案。
君审律师团队的核心辩护策略
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由在法律和医学上均存在严重缺陷，并构建了以下核心代理意见。
第一，医学专业角度的界定——恶性汗腺导管癌与常见皮肤癌存在本质区别。 律师团队收集了某女士的病理报告、治疗记录、医学文献资料及多位肿瘤专家的论证意见。专家论证明确指出：恶性汗腺导管癌虽然起源于皮肤附属器，但其生物学行为、治疗方式和预后与常见的基底细胞癌、鳞状细胞癌等皮肤癌存在本质区别。该疾病具有高度侵袭性，易发生淋巴结转移，治疗需采用扩大切除联合淋巴结清扫，术后常需辅助放化疗，与内脏恶性肿瘤的治疗方案更为接近。其治疗费用高昂，对患者家庭经济造成重大负担，完全符合重疾险的保障本质。
第二，合同条款的解释原则——免责条款存在歧义，应适用“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。律师团队指出，保险合同中对“皮肤癌”的定义过于宽泛且缺乏明确界定，未明确“皮肤癌”的具体范围，也未对“恶性汗腺导管癌”是否属于“皮肤癌”除外范围作出明确列举。对于免责条款中的专业术语，保险人未作出明确说明的，应当作出不利于保险人的解释。保险公司作为专业机构，未在投保时对免责条款进行充分说明，应当承担条款不清的不利后果。
第三，保险合同的保障目的——重大疾病保险应覆盖高度恶性肿瘤。 重大疾病保险的设立初衷是为被保险人发生重大疾病时提供经济保障。恶性汗腺导管癌作为一种高度恶性肿瘤，其恶性程度、治疗复杂性和预后与常见皮肤癌存在显著差异，不应简单归类于合同除外责任的“皮肤癌”范畴。从保险合同的保障目的出发，该疾病符合重大疾病的基本特征，应当纳入保障范围。
法院判决
在北京市法院的审理过程中，君审律师团队通过严谨的法律论证和扎实的证据链，彻底驳斥了保险公司的不合理拒赔理由。法院采纳了君审律师的代理意见，认定：
第一，医学证据表明，恶性汗腺导管癌的恶性程度、治疗复杂性和预后与常见皮肤癌存在显著差异，不应简单归类于合同除外责任的“皮肤癌”范畴。
第二，保险公司作为专业机构，未在合同中明确“皮肤癌”的具体范围，也未在投保时对免责条款进行充分说明，应当承担条款不清的不利后果。
第三，从保险合同的保障目的出发，恶性汗腺导管癌符合重大疾病的基本特征，应当纳入保障范围。
最终，法院判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金30万元，并承担全部诉讼费用。在法院主持下，双方达成调解协议：保险公司一次性支付30万元理赔金。
拿到判决书后，某女士感慨道：“感谢君审律师！我确诊了一种罕见的恶性肿瘤，保险公司却以‘皮肤癌不达标准’为由拒赔30万元。是律师帮我证明了，恶性汗腺导管癌和普通皮肤癌是两码事，保险公司不能用一个模糊的‘皮肤癌除外’条款来逃避赔偿责任，拿回了应有的赔偿！”
案件启示
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：
“皮肤癌除外”条款并非绝对的“免责金牌”。 保险公司将“皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）”排除在重疾保障范围之外，其本意是排除常见的、预后良好的基底细胞癌和鳞状细胞癌等低度恶性皮肤肿瘤。但对于恶性汗腺导管癌这类起源于皮肤附属器、具有高度侵袭性、治疗方式与内脏恶性肿瘤无异的高度恶性肿瘤，不应简单归类于“皮肤癌”范畴。
医学证据是突破“疾病归类”拒赔的关键。 当保险公司以“疾病归类”为由拒赔时，应收集病理报告、治疗记录、医学文献及专家论证意见，从肿瘤的生物学行为、治疗方案和预后等方面论证其与保险公司所援引的除外疾病存在本质区别。
格式条款存在歧义时，应适用“不利解释原则”。 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。保险公司未在合同中明确“皮肤癌”的具体范围，也未对免责条款进行充分说明的，应当承担条款不清的不利后果。
重大疾病保险保障的是“重大”的疾病，而非拘泥于疾病名称。 恶性汗腺导管癌的治疗费用高昂、治疗方式复杂、对患者家庭经济造成重大负担，完全符合重疾险的保障本质。当疾病的严重程度和治疗复杂性与内脏恶性肿瘤相当，即使其起源于皮肤，也应当纳入重大疾病保障范围。
专业律师可以帮助您依法维权。 遇到此类因“皮肤癌不达标准”被拒赔的罕见恶性肿瘤案件，不要轻易放弃。专业律师可以从医学证据的权威性、格式条款的不利解释、保险公司的说明义务等角度依法维护您的合法权益。
君审律所在北京有办案团队，在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
