本系一起因保险公司以等待期内体检报告已有异常为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终调解获赔20万。2021年12月30日，被保险人以自己作为投保被保险人，向某保险公司投保了“乐享无忧重大疾病保险”，保额50万元，年保费6350元，交费期30年，保险期间自2021年12月31日起至终身。保险责任包括重大疾病保险金、中症疾病保险金、轻症疾病保险金、疾病关爱保险金等。该对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。号：）
事件经过
本系一起因保险公司以等待期内体检报告已有异常为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终调解获赔20万。2021年12月30日，被保险人以自己作为投保被保险人，向某保险公司投保了“乐享无忧重大疾病保险”，保额50万元，年保费6350元，交费期30年，保险期间自2021年12月31日起至终身。保险责任包括重大疾病保险金、中症疾病保险金、轻症疾病保险金、疾病关爱保险金等。轻症疾病保险金为基本保险金额的30%（即15万元），轻症疾病关爱保险金为基本保险金额的10%（即5万元）。
2022年11月10日，被保险人因病入中国医学科学院肿瘤医院治疗，2022年11月15日出院诊断为甲状腺恶性肿瘤。2022年12月18日，被保险人向保险公司提交理赔申请资料。2023年1月20日，保险公司出具《理赔决定通知书》，不予豁免余下各期保险费，不予给付轻症疾病保险金与轻症疾病关爱保险金。
争议焦点
保险公司以等待期免责条款为由拒赔。保险合同约定，因意外伤害以外的原因发生疾病或病理改变且延续到等待期以后，经医院的专科医生确诊患有合同所约定的轻症疾病的，保险公司不承担该种轻症疾病的轻症疾病保险金、关爱保险金。保险公司主张，被保险人在等待期内的体检报告显示“甲状腺弥漫性病变，甲状腺峡部结节”，该体检报告中的异常提示构成等待期内的“疾病或病理改变”，并延续到等待期后确诊的甲状腺恶性肿瘤。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
律师解读
代理本的何帆律师团队认为，本的核心在于第一，关于等待期免责条款的理解争议。保险合同第2.6条对理赔条件明确限定为“经医院的专科医生确诊”，第7.5条对“医院”的释义也有明确要求。根据公平原则，等待期
关于因果关系。保险公司并无证据证明体检报告中载明的“甲状腺弥漫性病变，甲状腺峡部结节”被保险人等待期后确诊的“甲状腺双叶乳 头状癌”存在引起与被引起的“延续”关系。体检报告中的“甲状腺弥漫性病变”和“甲状腺峡部结节”属于提示性描述，并非确诊诊断。甲状腺结节与甲状腺恶性肿瘤是两个不同的医学概念，结节不等于恶性肿瘤，结节也不会必然发展为恶性肿瘤。
根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有被保险人和受益人的解释。等待期免责条款中“疾病或病理改变”是否需经专科医生确诊，条款并未明确，存在理解争议，应作出有被保险人的解释。
法院裁判
山东省济南市历下区人民法院经审理认为，在审理过程中，经山东省济南市历下区人民法院主持调解，双方当事人自愿达成调解协议：保险公司于2025年5月15日前被保险人一次性赔付轻症疾病保险金与关爱保险金共计20万元；保险公司返被保险人2022年度至2024年度保费共计19050元；保险合同自保险公司赔付完毕上述给付款项后终止。号：。
号：。
法院依据《理赔决定通知书》、《保险法》第三十条的不利解释原则在等待期免责条款的适用中具有重要意义、《保险法》第三十条等法律规定作出上述裁判。
法理分析
厘鼎律师事务所何帆律师同时提醒，重大疾病保险合同中对疾病的定义不得与通行医学诊断标准相冲突，保险公司不得以内部释义限缩保险责任范围。
该涉及以下关键法律问题：
等待期内体检有异常，等待期后确诊重疾，保险公司能拒赔吗？
取决于具体情况。等待期免责条款中的“疾病或病理改变”应以医院专科医生的确诊诊断为前提，不能将体检报告中的提示性描述等同于确诊疾病。如果等待期内的体检仅提示异常（如甲状腺结节），但未经专科医生确诊为疾病，且该异常与等待期后确诊的疾病之间不存在因果关系，保险公司不应以此为由拒赔。建议保留完整的体检报告和就诊记录，以便在理赔争议中作为证据。
甲状腺恶性肿瘤在重疾险中属于轻症还是重疾？
取决于保险合同的具体约定。部分重疾险产品将甲状腺恶性肿瘤列为轻症疾病，按照基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金；部分产品将其列为重大疾病，按照基本保险金额的100%给付重大疾病保险金。本中，被保险人投保的重疾险将甲状腺恶性肿瘤列为轻症疾病，轻症疾病保险金为15万元（50万元的30%），轻症疾病关爱保险金为5万元（50万元的10%），共计20万元。
保险公司以等待期免责条款拒赔，怎么反驳？
可以从三个角度反驳：一是审查等待期免责条款中“疾病或病理改变”的认定标准，主张应以医院专科医生的确诊为前提，不能将体检报告中的提示性描述等同于确诊疾病；二是要求保险公司提供证据证明等待期内的异常与等待期后确诊的疾病之间存在因果关系；三是依据《保险法》第三十条，对条款中存在理解争议的内容作出有被保险人的解释。建议委托专业律师评估条款的适用边界和诉讼可行性。
特别提示
何帆律师提醒，重大疾病保险合同中对疾病的定义不应与临床医学诊断标准产生冲突，保险公司不得以内部释义限缩保险责任范围。
在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，处理结果会因个具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
