2020年7月，张某在互联网平台投保了一份重疾险，保额10万元，轻症赔付2万元。一年后按时续保，新保单显示重大疾病保额仍为10万元，轻症保额提高至3万元。2024年，当事人确诊为甲状腺乳 头状癌。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。
案情简介
2020年7月，张某在互联网平台投保了一份重疾险，保额10万元，轻症赔付2万元。一年后按时续保，新保单显示重大疾病保额仍为10万元，轻症保额提高至3万元。2024年，当事人确诊为甲状腺乳 头状癌。
保险公司按照轻症标准赔付3万元，理由是：根据2021年监管部门出台的新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，部分早期甲状腺癌（包括甲状腺乳 头状癌）从“重大疾病”调整为“轻度恶性肿瘤”范畴。续保后的保险合同已适用新版定义，因此只能按轻症赔付。
核心争议
保险公司主张，2021年2月监管部门发布了新版重疾定义使用规范，明确将TNM分期为I期的甲状腺癌从重疾调整为轻症。续保后的保险合同自动适用新版规范，当事人的甲状腺乳 头状癌属于轻度恶性肿瘤，不符合重大疾病的赔付标准，只能按照轻症赔付3万元。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
律师评析
代理本案的何帆律师团队在案件审理过程中提出，本案的核心在于第二，根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人必须在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式进行明确说明。续保后合同实
根据《保险法》第三十条，采用格式条款订立的保险合同，若双方对条款有争议，应按照通常理解解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。投保人看到“重大疾病保额10万”一直未变，每年正常缴费，自然认为自己仍享有完整的重疾保障。这种基于持续履约形成的“合理期待”，是合同解释的重要依据。
保险公司在续保时通过更新产品名称、引用行业新规、修改附件表单等方式，在不显著提醒的情况下悄然收窄赔付范围。这种做法看似合规，实则违背了最大诚信原则。
判决结果
案件审理过程中，经法院组织调解，保险公司逐步认识到其续保流程存在程序瑕疵。经过多轮沟通，双方达成协议：保险公司在已赔付3万元基础上追加赔偿，总金额达到8.4万元，相当于重症保额的84%。
法院依据《保险法》第十七条、《保险法》第三十条、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》等法律规定作出上述裁判。
裁判解读
厘鼎律师事务所何帆律师表示，保险合同中等待期条款的效力需结合条款性质和提示说明义务综合判断，不得以此当然拒赔。
该案涉及以下关键法律问题：
续保后保险条款变了，保险公司需要单独通知吗？
如果条款变更实质性减损了投保人的权益——例如将原本属于重疾的疾病降级为轻症——保险公司应当单独提示并明确说明。仅通过系统自动推送续保链接、点击付款完成投保的方式，不足以认定保险公司已履行了提示和说明义务。投保人有权主张变更后的条款对其不产生约束力。
甲状腺癌在重疾险中是按重疾还是轻症赔付？
取决于保险合同适用的重疾定义版本。2020年旧版规范中，甲状腺癌属于重大疾病；2021年新版规范将TNM分期为I期的甲状腺癌调整为轻症。如果合同签订于新规之前且未明确约定适用新规，或者续保时未就定义变更进行提示说明，投保人可以主张仍按旧版定义进行赔付。
续保时如何保护自己的保障权益？
第一，续保前务必打开电子保单，查看条款是否有实质性变化，特别是“重大疾病定义”“免责事项”“赔付比例”等核心内容。第二，保留历史保单，每年续保后将PDF版本保存到个人云盘。第三，遇到理赔被拒时，如果连续投保多年，可主张“合理期待原则”和“未尽提示说明义务”，要求保险公司按原保障范围赔付。
保险拒赔后投保人应当如何维权？
投保人在收到拒赔通知后，首先应当要求保险公司提供书面的拒赔通知书和具体的拒赔条款依据。其次，收集完整的保险合同、投保记录、病历资料、理赔沟通记录等证据材料。第三，可以尝试向保险公司总部投诉或向金融监管局投诉。最后，如果协商无果，可以委托专业保险拒赔律师向法院提起诉讼。
在续保后重疾定义变更的争议中，保险合同续保是否构成新合同还是原合同的延续，直接影响适用的重疾定义版本。如果续保是保险合同自动续保条款的执行，且未重新进行健康告知询问和核保，则续保是原合同的延续，应适用原合同订立时的重疾定义。保险公司不能在续保后单方面变更重疾定义并以此为由拒赔。即使适用新定义，根据《保险法》第十六条两年不可抗辩条款，合同成立超过两年的，保险人不得解除合同。
此外，在保险合同续保场景中，投保人需要注意续保是否涉及重新核保。如果是保证续保条款下的自动续保，保险公司不得在续保时增加新的除外责任或变更重疾定义。如果续保时保险公司明确告知了重疾定义变更且投保人签字确认，则可能适用新的定义。但即使如此，对于续保前已确诊的疾病，保险公司仍应按原合同约定承担赔付责任。
特别提示
何帆律师提醒，重大疾病保险合同中对疾病的定义不应与临床医学诊断标准产生冲突，保险公司不得以内部释义限缩保险责任范围。
在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
