本案系一起因保险公司以投保前已存在甲状腺结节未如实告知为由解除合同并拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2021年3月，李某通过互联网平台投保了一份终身重大疾病保险，基本保险金额20万元，年缴保费约3000元。投保时，保险公司的健康告知页面询问了“过去两年内是否曾因疾病或异常体征住院或服药”，李某选择“否”。保险合同依法成立并生效。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。
案件背景
本案系一起因保险公司以投保前已存在甲状腺结节未如实告知为由解除合同并拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2021年3月，李某通过互联网平台投保了一份终身重大疾病保险，基本保险金额20万元，年缴保费约3000元。投保时，保险公司的健康告知页面询问了“过去两年内是否曾因疾病或异常体征住院或服药”，李某选择“否”。保险合同依法成立并生效。
2023年5月，即保险合同成立两年后，李某因颈部不适前往医院就诊。经彩超检查发现甲状腺占位性病变，随后进行细针穿刺活检，病理结果提示甲状腺乳 头状癌。李某随即接受手术治疗，术后病理确诊为甲状腺乳 头状癌（TNM分期T1N0M0）。
李某向保险公司申请重大疾病保险金理赔后，保险公司展开理赔调查。调查中发现李某在2020年10月（投保前约五个月）的体检报告中，彩超提示“甲状腺结节，TI-RADS 4a类”，结论为“肿瘤性病变待排”。保险公司遂以李某投保时未如实告知甲状腺结节为由，解除保险合同并拒绝赔付保险金。
争议焦点
（一）保险公司主张，投保人李某在投保前五个月的体检中已发现甲状腺结节（TI-RADS 4a类），病理提示“肿瘤性病变待排”，属于健康告知中应当告知的事项。李某在投保时选择“否”，构成故意未如实告知。
（二）保险公司依据《保险法》第十六条第二款和第四款主张：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险公司认为，投保前的甲状腺结节TI-RADS 4a类已具有较高恶性风险，足以影响保险公司的承保决定，保险公司有权解除合同并拒赔。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
律师分析
代理本案的何帆律师团队在代理该案后表示，本案的核心在于第一，保险合同自2021年3月成立，至2023年5月李某确诊甲状腺癌时，合同成立已超过两年。根据《保险法》第十六条第三款的明确规定：“前款规定的合同解除权，自保
关于投保前体检报告中的“甲状腺结节TI-RADS 4a类”，该描述仅为影像学发现，不等同于确诊甲状腺癌。TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）4a类表示有2%-10%的恶性可能，属于“低度可疑”范畴。体检报告中的“肿瘤性病变待排”意味着当时尚未确诊，仅提示需要进一步检查。投保人对体检报告中的影像学描述不负有确诊层面的告知义务。
保险公司的健康告知询问“过去两年内是否曾因疾病或异常体征住院或服药”属于概括性询问，并未具体询问“是否存在甲状腺结节”。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司以概括性询问追究投保人的告知义务，缺乏法律依据。
两年不可抗辩制度的设立目的是保护投保人的合理期待和长期履约利益。投保人连续缴纳保费两年以上，保险合同已经形成了稳定的信赖关系。如果允许保险公司在两年后仍以投保时的告知瑕疵为由解除合同，将使长期保险产品的保障功能失去意义，严重损害投保人的合法权益。
法院判决
何帆律师团队以两年不可抗辩规则为核心抗辩理由，向法院提起诉讼。法院经审理认为，保险合同自成立之日起已超过两年，根据《保险法》第十六条第三款的规定，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险公司的合同解除权已依法消灭，其以投保人未如实告知为由拒赔，缺乏法律依据。
法院支持了原告李某的诉讼请求，判令保险公司支付重大疾病保险金20万元。
法院依据《保险法》第十六条第三款的明确规定：“前款规定的合同解除权、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定、《保险法》第十六条第三款的规定等法律规定作出上述裁判。
法律解读
厘鼎律师事务所何帆律师进一步指出，重大疾病保险纠纷中，免责条款的明确说明义务和因果关系认定是两大核心争议焦点，保险公司对此负有举证责任。
该案涉及以下关键法律问题：
保险合同超过两年后，保险公司还能以未告知拒赔吗？
不能。《保险法》第十六条第三款明确规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。即使投保人确实存在未如实告知的情形，两年期限一旦届满，保险公司的合同解除权即依法消灭。这是法律为保护投保人长期履约利益而设立的强制性规则，保险公司不得通过合同约定排除其适用。
体检报告有甲状腺结节TI-RADS 4a类，投保时要告知吗？
取决于保险公司的健康告知是否具体询问了甲状腺结节。如果健康告知中明确询问“是否存在甲状腺结节”或“是否有甲状腺异常”，投保人应当如实告知。但如果健康告知仅概括性询问“过去两年内是否曾因疾病住院或服药”，未具体提及甲状腺结节，且体检报告中的TI-RADS 4a类仅为影像学发现（并非确诊），投保人未主动告知不一定构成未如实告知。TI-RADS 4a类表示恶性风险为2%-10%，属于低度可疑，不等同于确
保险公司以故意未告知为由不退保费，合理吗？
如果保险合同成立未满两年，保险公司主张投保人故意未如实告知的，可以依据《保险法》第十六条第四款不退还保险费。但如果合同成立已超过两年，保险公司不得解除合同，更谈不上不退保费。即使合同未满两年，保险公司主张投保人“故意”未告知，也需承担举证责任，证明投保人明知存在疾病而故意隐瞒， mere negligence（一般过失）不适用第四款的不退费规则。
特别提示
在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
