本案系一起因保险公司以投保前存在腹部肿块未如实告知为由解除合同并拒赔腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2022年2月10日，刘某以自己作为投保人和被保险人，在互联网平台投保了某保险公司的百万医疗险（微医保·百万医疗险2021升级版），保单号码某编号。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。
案情简介
本案系一起因保险公司以投保前存在腹部肿块未如实告知为由解除合同并拒赔腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2022年2月10日，刘某以自己作为投保人和被保险人，在互联网平台投保了某保险公司的百万医疗险（微医保·百万医疗险2021升级版），保单号码某编号。一般医疗保险金保额300万元，特定疾病医疗保险金等共计600万元，特定疾病住院津贴100元/日，年保费631.2元，保险期间自2022年2月11日至2023年2月10日。
2022年10月16日，刘某因病入中国人民解放军北部战 区总医院治疗，2022年10月21日出院诊断为腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤（主要诊断）。刘某因治疗该疾病累计花费15558.71元。同年10月24日，刘某转院至中国医科大学附属第一医院继续就诊治疗，累计花费27183.81元。
双方争议
保险公司主张，刘某在2022年2月投保前已存在腹部腹壁肿块的就诊记录，但投保时在健康告知中未如实告知该情况。保险公司认为，投保前的腹部肿块与后续确诊的腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤属于同一部位疾病，存在医学上的因果关系，该未告知事项足以影响保险公司的承保决定。保险公司依据《保险法》第十六条行使合同解除权，拒绝赔付医疗保险金。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
律师评析
代理本案的何帆律师团队指出，本案的核心在于第一，关于询问效力。刘某投保时，保险公司并未按法律及监管要求的方式向刘某提起有效的健康询问。保险公司所指的“腹部腹壁肿块”是否在健康告知中被具体、明确地询问，需
关于因果关系。刘某本次出险理赔所涉疾病“腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤”与保险公司主张的投保前既存疾病“腹部腹壁肿块”之间不存在事实和医学上的因果关系。腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤是一种起源于皮肤真皮层的恶性肿瘤，其发病机制与普通的腹部肿块完全不同。“腹部肿块”只是一个体征描述，可能由多种原因引起（如脂肪瘤、囊肿、疝气等），不能简单地将其等同于皮肤纤维肉瘤的前期表现。
保险公司以“投保前腹部肿块”推定与“腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤”存在因果关系，缺乏医学鉴定支持。根据近因原则，只有当未告知事项与保险事故的发生之间存在直接因果关系时，保险公司才有权解除合同。保险公司不能仅凭部位相同或症状相似就推定因果关系，应当提供专业医学鉴定证明两者之间的关联。
判决结果
法院依据《保险法》第十六条行使合同解除权、《保险法》第十六条第三款规定等法律规定作出上述裁判。
裁判解读
厘鼎律师事务所何帆律师进一步指出，医疗保险合同解除权受法定期限约束，超过三十日不行使即归于消灭，保险公司不得无限期行使解除权。
该案涉及以下关键法律问题：
投保前有腹部肿块就诊记录，投保时没告知，确诊恶性肿瘤后会被拒赔吗？
取决于多个因素：一是健康告知是否具体询问了腹部肿块或相关就诊记录；二是投保前的“腹部肿块”与确诊的“腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤”之间是否存在因果关系；三是保险公司是否在法定期间内行使了解除权。“腹部肿块”是一个体征描述，不等同于特定疾病，与后续确诊的恶性肿瘤之间通常不存在因果关系。如果健康告知属于概括性询问，且不存在因果关系，保险公司不应以此为由拒赔。
百万医疗险的特定疾病医疗保险金怎么理赔？
百万医疗险中的特定疾病医疗保险金通常赔付被保险人在保险期间内确诊特定疾病后因治疗该疾病产生的合理且必要的医疗费用，在扣除医保支付部分和免赔额后按照合同约定的比例赔付。理赔时应保留完整的住院病历、病理报告、医疗费用清单和医保结算单。如果保险公司以未如实告知为由拒赔，可以委托专业律师评估理赔争议的解决途径。
保险公司以投保前有肿块未告知拒赔，如何反驳？
可以从三个角度反驳：一是审查健康告知是否对“腹部肿块”进行了具体询问，如果属于概括性询问则不构成未如实告知；二是要求保险公司提供医学鉴定证明投保前的“腹部肿块”与确诊的恶性肿瘤之间存在因果关系；三是审查保险公司是否在知道解除事由之日起三十日内行使了解除权，以及保险合同是否已过两年不可抗辩期。
投保人未如实告知是否一定导致拒赔？
不一定。根据《保险法》第十六条，保险人解除合同需要满足三个条件：一是投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务；二是未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率；三是保险人在知道解除事由之日起三十日内行使解除权。此外，合同成立超过两年的，保险人不得解除合同。
特别提示
何帆律师进一步指出，医疗费用理赔纠纷中，保险公司常以免责条款或就诊医院限制为由拒赔，但该类条款必须经明确说明方能产生效力。
在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
