本系一起因保险公司以重度肺动脉高压系先天性心脏病导致的继发性病变、不属于“严重原发性肺动脉高压”为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付30万。2017年6月，某保险公司重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险期间终身，年交保费6,930元。被保险人按约连续交纳保费7年，保险合同合法有效。该对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。号：）
事件经过
重疾险中，保险公司以重度肺动脉高压系先天性心脏病导致的继发性病变、不属于“严重原发性肺动脉高压”为由拒赔的，若保险公司未能举证证明继发性病因，且免责条款未履行提示说明义务，法院通常认定保险公司应当承担赔付责任。
本系一起因保险公司以重度肺动脉高压系先天性心脏病导致的继发性病变、不属于“严重原发性肺动脉高压”为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付30万。2017年6月，某保险公司重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险期间终身，年交保费6,930元。被保险人按约连续交纳保费7年，保险合同合法有效。2023年2月起，被保险人因身体不适先后在贵阳市第一人民医院、贵州医科大学附属医院、中国医学科学院阜外医院等多家权威医院检查，均被诊断为先天性心脏病、重度肺动脉高压，静息状态下肺动脉平均压最高达55mmHg，远超正常标准。2023年6月，被保险人向保险公司申请理赔，保险公司于2023年7月出具《理赔拒付通知书》，以“不属于保险责任”为由拒绝赔付。
争议焦点
保险公司主张，根据保险条款第7.18条第19项约定，“严重原发性肺动脉高压”指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。被保险人病历记载的肺动脉高压系先天性心脏病引起的继发性肺动脉高压，不属于原发性肺动脉高压，不符合重疾赔付条件。保险公司同时主张已向投保人交付保险条款并履行了提示和明确说明义务。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
律师解读
代理本的何帆律师团队认为，本的核心在于第一，保险公司主被保险人的肺动脉高压系先天性心脏病导致的继发性病变，但未提供充分有效的证据予以证明。被保险人的各就诊材料中虽未明确标明“原发性肺动脉高压”，但亦未提及
保险条款中关于“严重原发性肺动脉高压”设置的专业等级 划分及数值标准等限制性条件，显然超出常人对此病症的认知，变相减轻了保险人责任，属于限制和免除保险人保险责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人应当对免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本中，被保险人于2017年6月9日投保并交纳第一期保费，保险公司于2017年6月12日制作保险合同、6月15日送达，投保人在签订投保单时并未获得保险条款。保险公司在投保单签订后虽附送了格式条款，但仅凭投保人签字和电话回访，不足以认定保险公司在投保时就条款中涉及的专业医学定义被保险人作出了明确说明。该免责条款被保险人不具有约束力。
法院裁判
贵州省绥阳县人民法院经审理认为，本的争议焦点集中于保险公司的举证责任和格式条款效力。
第一，保险公司主被保险人的肺动脉高压系先天性心脏病导致的继发性病变，但未提供充分有效的证据予以证明。被保险人的各就诊材料中虽未明确标明“原发性肺动脉高压”，但亦未提及其肺动脉高压系先天性心脏病所致。在保险公司提供的证据无法排被保险人所患系原发性肺动脉高压的情形下，其主张缺乏事实依据。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。号：。
第二，保险条款中关于“严重原发性肺动脉高压”设置的专业等级 划分及数值标准等限制性条件，显然超出常人对此病症的认知，变相减轻了保险人责任，属于限制和免除保险人保险责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人应当对免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本中，被保险人于2017年6月9日投保并交纳第一期保费，保险公司于2017年6月12日制作保险合同、6月15日送达，投保人在签订投保单时并未获得保险条款。保险公司在投保单签订后虽附送了格式条款，但仅凭投保人签字和电话回访，不足以认定保险公司在投保时就条款中涉及的专业医学定义被保险人作出了明确说明。该免责条款被保险人不具有约束力。
号：。
法院依据《保险法》第十七条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定、《理赔拒付通知书》等法律规定作出上述裁判。
法理分析
厘鼎律师事务所何帆律师同时提醒，重大疾病保险纠纷中，免责条款的明确说明义务和因果关系认定是两大核心争议焦点，保险公司对此负有举证责任。
该涉及以下关键法律问题：
原发性和继发性肺动脉高压在保险理赔中有什么区别？
部分重疾险条款仅保障“严重原发性肺动脉高压”，即不明原因的肺动脉压力持续性增高。如果保险公司被保险人的肺动脉高压系其他疾病（如先天性心脏病）导致的继发性病变，保险公司应当承担举证责任。若现有病历材料既未明确标明“原发性”也未标明“继发性”，且保险公司无法提供充分证据证明系继发性病变，法院通常不予采纳保险公司的抗辩意见。
保险条款中的医学专业标准算免责条款吗？
是的。当保险条款对重大疾病的定义设置了超出常人认知的专业医学等级 划分和数值标准等限制性条件时，这些条件实质上缩小了保险人的赔付范围，变相减轻了保险人的责任，属于免责条款。根据《保险法》第十七条，保险人应当就此类条款向投保人进行明确说明，否则该条款对投保人不产生效力。
投保时没收到保险条款，事后送达有效吗？
保险人履行明确说明义务的时间节点应当是在订立合同时（即投保人签订投保单时）。如果投保人在签订投保单时尚未收到保险条款，保险合同在事后才制作并送达，仅凭投保人签收和电话回访不足以认定保险人已履行明确说明义务。法院在审理中会审查投保时间与条款送达时间的先后关系，判断保险人是否在投保时尽到了说明义务。
特别提示
何帆律师提醒，重大疾病保险纠纷中，投保人应注意保留完整的诊疗记录和投保流程证据，以便在理赔争议中有效维权。
在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，处理结果会因个具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
