团体意外险“睡眠猝死”拒赔案中，保险公司常以“未做尸检、无法证明死亡系意外所致”为由拒绝赔付。何帆律师代理的某团体意外险睡眠猝死拒赔案，被保险人在单位宿舍睡觉时突发呼吸骤停死亡。保险公司以“未做尸检，无法确定死亡原因”为由拒赔。何帆律师提出：保险合同并未约定“必须尸检”作为理赔的前提条件；根据《保险法》第二十二条，受益人已提供其所能提供的死亡证明等材料，举证责任应转移至保险公司；保险公司若主张死亡系疾病所致，应自行承担举证责任。最终，经诉讼，保险公司赔付了保险金。本案表明，在意外险猝死理赔中，保险公司不得以“未尸检”为由简单拒赔，是否属于意外事故应结合全案证据综合判断，举证责任在保险公司。
丈夫在单位宿舍睡觉时突然呼吸骤停，人就这么没了。保险公司说没做尸检，不能证明是意外，一分钱不赔。
这是何帆律师团队接到的一起真实案例。丈夫是某公司的员工，公司为他投保了团体意外险，保险金额56万元。一天晚上，他在单位宿舍正常睡觉，次日早晨被同事发现已经没有了呼吸。公安机关现场勘查后排除了他杀，但未进行尸检。
保险公司收到理赔申请后，出具了拒赔通知书，理由很简单——“未进行尸检，无法确定死亡原因是否属于意外事故。”
何帆律师接手此案后，从三个层面击破了保险公司的拒赔理由。
一、保险合同没有约定“必须尸检”
何帆律师首先审查了团体意外险的保险合同。合同中关于理赔材料的约定，仅要求受益人提供“其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，并没有明确要求“必须提供尸检报告”。
“保险合同是格式条款，由保险公司单方制定。”何帆律师说，“如果保险公司认为尸检是理赔的必要条件，应当在合同中明确约定。合同没有约定的，就不能事后提出这个要求。”
在实践中，很多意外险合同确实会约定“保险公司有权要求进行尸检”。但这种约定赋予的是保险公司的“权利”，而不是受益人的“义务”。即使合同有约定，保险公司也需要在事故发生后及时向受益人提出尸检要求，并承担相应费用。
在本案中，保险公司在事故发生后并未及时向受益人提出尸检要求。等到受益人处理完后事、遗体火化后，保险公司才以“未尸检”为由拒赔。这种做法在法律上难以得到支持。
二、受益人已履行初步举证义务
根据《保险法》第二十二条，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
何帆律师指出：“我们的当事人已经提供了公安机关出具的死亡证明、单位出具的事故证明、医院出具的抢救记录等‘所能提供的’全部材料。公安机关已经排除了他杀。在这种情况下，受益人已经尽到了初步的举证义务。”
法院在审理类似案件时普遍认为，受益人对保险事故的性质、原因、损失程度等的举证能力有限，不能苛求受益人必须提供尸检报告等专业鉴定材料。受益人提供的材料能够初步证明保险事故发生的，举证责任即告完成。
三、保险公司的举证责任
当受益人完成了初步举证后，如果保险公司认为死亡系疾病所致（不属于意外事故），应当由保险公司承担举证责任。
“保险公司有专业的理赔调查团队，有委托鉴定机构进行鉴定的能力和资源。”何帆律师说，“如果保险公司认为需要尸检才能确定死因，应当在事故发生后及时向受益人提出，并承担尸检费用。如果保险公司没有及时提出，就不能事后以‘没尸检’为由推卸自己的举证责任。”
在本案中，保险公司未能提供任何证据证明被保险人系因疾病死亡。公安机关的现场勘查排除了他杀，但没有排除意外的可能性。在死亡原因无法明确的情况下，应当作出对被保险人有利的认定。
四、未尸检≠不能赔：司法实践的主流观点
何帆律师梳理了近年来法院对“未尸检拒赔”案的裁判趋势，发现主流观点倾向于保护被保险人：
观点一：未尸检不影响意外事故的认定。 如果被保险人是在无明显疾病征兆的情况下突然死亡，且有公安机关排除他杀的证明，法院倾向于认定为意外事故。保险公司以未尸检为由拒赔的，通常不予支持。
观点二：保险公司承担举证不能的后果。 如果保险公司在事故发生后未及时要求尸检，事后以未尸检为由拒赔的，法院通常认为保险公司应当承担举证不能的后果。
观点三：保险合同未明确约定尸检为理赔前提的，保险公司不得以未尸检为由拒赔。 这是最根本的原则——合同没有约定的，保险公司不能单方增设理赔条件。
五、启示：面对“未尸检”拒赔，不要轻易放弃
何帆律师总结道：“很多当事人遇到‘未尸检拒赔’，第一反应是‘早知道就做尸检了’。但在悲痛中做出尸检决定，对很多家庭来说是极其困难的。法律也考虑到了这一点——只要受益人提供了‘所能提供的’材料，举证责任就转移到保险公司一边。”
如果在您或亲友遭遇意外险拒赔时，保险公司以“未尸检”为由拒绝赔付，请注意以下几点：
第一，审查保险合同是否明确约定了“必须尸检”作为理赔前提。
第二，审查保险公司是否在事故发生后及时提出了尸检要求。
第三，确认受益人是否已提供了其所能提供的全部证明材料。
第四，如果保险公司无法证明死亡系疾病所致，其拒赔理由就缺乏依据。
如果您正面临类似的情况，何帆律师团队可以为您提供专业的法律支持。他们专注保险拒赔，全风险代理，全国免差旅费。
