黑龙江绥化某男士（化名）为在校学生，其家长为其投保了学平险。后该生不幸因重症肺炎经抢救无效身故。家长在处理完后事后，向保险公司申请理赔，却遭到拒赔。保险公司的理由是：被保险人身故的根本原因系其自身存在的先天性心脏畸形，而先天性疾病属于合同约定的免责情形，因此不予赔付。
面对这一结果，悲痛的家长难以接受。在多方咨询后，他们委托了北京君审律师事务所代理此案。在以李鹏主任律师为首的夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师组成的专业保险律师团队介入后，案件迎来了转机。
君审律师团队在详细审阅了病历资料、死亡证明及保险合同后指出：虽然保险条款中约定了“先天性疾病”属于免责情形，但保险公司有法定义务对该免责条款向投保人履行明确的提示和说明义务。如果保险公司无法举证证明其已就该免责条款的具体内容和法律后果向投保人进行了充分、清晰的解释，则该条款对投保人不产生法律效力。
更重要的是，君审律师指出，本案的直接死因是重症肺炎，这是一种后天获得的、与先天性疾病无直接因果关系的严重感染。保险公司将先天性疾病作为根本拒赔理由，实质上是混淆了“存在先天性疾病”与“死亡直接原因”之间的区别。在保险法理上，只有当先天性疾病是导致保险事故发生的“近因”时，保险公司才能援引该免责条款。而本案中，重症肺炎才是导致身故的直接、独立原因，保险公司简单以存在先天性畸形为由拒赔，缺乏事实与法律依据。
本案经黑龙江省绥化市人民法院审理，法院充分采纳了君审律师的代理意见。法院认为，保险公司未能提供有效证据证明其已就“先天性疾病免责”的格式条款履行了法定的提示说明义务，且该免责条款在本案中不适用。某男士因重症肺炎身故，属于保险合同约定的保险事故，保险公司应当承担赔偿责任。
最终，法院依法判决保险公司向某男士的家属支付身故保险金15万元。这笔赔偿金，为这个陷入悲痛的家庭带来了法律上的慰藉与实质性的帮助。君审律师团队再次凭借专业的法律素养和对保险规则的深刻理解，成功维护了投保人家属的合法权益。
