腰间盘突出是常见的脊柱疾病，但天津的某女士因此住院治疗后申请医疗险理赔时，却被保险公司以“既往症”为由拒赔。面对这一结果，她选择通过法律途径维权，最终在北京君审律师事务所的帮助下成功获赔2.3万元。
天津的某女士几年前购买了一份商业医疗保险，希望为日常健康增添一份保障。后因腰部剧烈疼痛就医，经检查被诊断为腰椎间盘突出伴椎管内占位性病变，需要住院治疗。住院期间产生了一笔不小的医疗费用，某女士出院后便整理材料向保险公司提交了理赔申请。
然而，保险公司审核后却出具了拒赔通知书，理由是：某女士在投保前已存在椎间盘相关疾病，本次住院治疗属于“既往症”范畴，根据保险合同免责条款，保险公司不承担赔付责任。
面对这一结果，某女士感到十分不解。她认为自己在投保时并不清楚存在严重腰椎问题，且保险公司从未就相关既往症条款进行过明确说明。在多方咨询后，她找到了北京君审律师事务所寻求帮助。
北京君审律师事务所是CCTV专访的全国首家专业保险律所，在以李鹏主任律师为首的律师团队——包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等资深保险专业律师，常年处理大量保险拒赔案件，在医疗险、重疾险等保险拒赔纠纷领域积累了丰富经验。
接案后，君审律师团队仔细审查了某女士的保险合同、投保过程材料、就医记录及保险公司拒赔通知书。律师团队重点审查了三个方面：一是保险合同中“既往症”条款的具体定义是否明确涵盖某女士的情况；二是保险公司在投保时是否就既往症免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务；三是某女士投保前的腰椎状况是否已达到保险合同约定的“既往症”标准。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
君审律师团队围绕“保险公司是否就既往症条款履行了明确说明义务”“某女士投保前腰椎状况是否属于合同约定的既往症”等核心争议点，制定了详细的诉讼策略，并向法院提起了诉讼。
庭审过程中，君审律师团队指出：保险公司所引用的既往症免责条款，在投保时并未向某女士进行充分、明确的说明，该条款对某女士不产生法律效力。同时，某女士投保前的腰椎状况仅为普通不适，并未达到保险合同中对“既往症”所定义的明确诊断标准，保险公司将其简单归为既往症并拒赔，缺乏充分的事实和法律依据。
最终，法院采纳了君审律师事务所的代理意见，认定保险公司的既往症拒赔理由不成立，判决保险公司支付某女士医疗险保险金2.3万元。
拿到判决后，某女士表示，这笔赔款虽然不算多，但足以覆盖大部分住院费用，更重要的是让她感受到法律对投保人权益的保护。
君审律师事务所李鹏主任律师表示，“既往症”是保险公司在医疗险理赔中常用的拒赔理由之一，但并非所有投保前存在的身体异常都能被认定为既往症。保险法明确规定，保险公司对免责条款负有明确的说明义务，未作说明的免责条款不产生效力。投保人在遇到类似拒赔情况时，应及时咨询专业保险律师，依法维护自身合法权益。
作为一家专注于保险法律服务的专业律所，北京君审律师事务所每年在全国范围内处理上万起保险理赔纠纷咨询，代理近千件保险拒赔和理赔案件，涵盖重疾险、意外险、医疗险、学平险、雇主责任险等多个险种，以专业能力和丰富经验为投保人争取合法权益。
