重疾险理赔中，“未如实告知”是保险公司拒赔的高频理由，尤其集中在投保前已有相关异常记录的情形。近日，上海市某女士因确诊乳腺癌申请重疾险理赔，却被保险公司以投保时未告知乳腺结节为由拒赔。后经君审律师事务所律师团队代理维权，成功获赔20万元。
确诊癌症却遭拒赔
2020年，上海某女士为自己投保了一份终身重大疾病保险，基本保额20万元，合同约定确诊恶性肿瘤即赔付全额保额。投保时，保险公司健康告知问卷中询问“是否曾患乳腺结节、囊肿、纤维瘤等乳腺疾病”，某女士回忆自己两年前体检曾提示“乳腺增生”，并未被告知有结节，便勾选了“否”。
2025年，某女士因左乳疼痛伴肿块赴医院就诊，经钼靶及穿刺活检确诊为左乳浸润性导管癌，临床分期IIB期。确诊后，某女士立即向保险公司提交理赔申请，并附上完整的病理报告、诊断证明及住院病历。
然而，保险公司在核赔调查中发现，某女士投保前一年在某体检中心做过乳腺B超，报告显示“左乳低回声结节（BI-RADS 2级）”。保险公司认为某女士投保时未告知该结节情况，属于重大过失未如实告知，足以影响其承保决策，遂出具《拒赔通知书》，解除保险合同并拒绝赔付20万元重疾保险金。
律师团队介入维权
面对保险公司的拒赔决定，某女士深感委屈。她认为自己体检报告提示为BI-RADS 2级结节，属于明确良性范畴，与两年后确诊的癌症无直接关系，投保时未予告知并非故意隐瞒。在亲友推荐下，某女士委托山东君审律师事务所代理此案。律所指派以李鹏主任为首的专案团队，成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师，共同对案件进行全方位法律分析。
君审律师团队接案后，迅速开展四项核心工作：第一，全面调取某女士投保前及确诊后的全部体检、门诊、住院病历资料，厘清乳腺结节的时间线及性质变化；第二，咨询乳腺外科医学专家，就BI-RADS 2级结节的恶性概率及与浸润性导管癌的关联性获取专业意见；第三，审查保险公司投保时的健康告知问卷设计是否存在歧义或未尽到明确提示义务；第四，研究上海市及周边地区法院对“未如实告知”类重疾险纠纷的裁判标准。
抓住因果关系和告知义务两大关键点胜诉
在庭审中，君审律师团队提出了两条核心代理意见。
第一，关于未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师指出，根据《保险法》第十六条，保险人解除合同并拒赔需满足未告知事项与保险事故的发生具有因果关系。本案中，某女士投保前B超提示BI-RADS 2级结节，临床医学认定该级别为“明确良性征象，恶性风险为0%”，属于无需特殊处理的良性改变。而两年后确诊的浸润性导管癌为新发恶性肿瘤，二者在病理学和流行病学上均无必然因果联系。保险公司未能举证证明该良性结节与乳腺癌之间存在任何医学关联。
第二，关于投保人是否存在故意或重大过失未告知。律师强调，投保问卷中使用“乳腺结节”“囊肿”“纤维瘤”等医学术语，普通投保人难以准确区分“增生”与“结节”的医学界限。某女士的体检报告诊断为“乳腺增生”而非“结节”，且医生未告知其存在结节，其投保时勾选“否”系基于自身认知和体检结论，不构成故意隐瞒，亦难以认定为重大过失。此外，BI-RADS 2级结节通常不会影响保险公司的正常承保决策，保险公司未能举证证明其知晓该结节即会作出拒保或加费承保的决定。
法院判决保险公司赔付
经过法庭审理，人民法院最终采信了君审律师团队的代理意见。法院认为，保险公司以投保人未告知BI-RADS 2级良性乳腺结节为由解除合同并拒赔，但未能证明该未告知事项与发生的乳腺癌之间存在因果关系，亦未能证明投保人存在故意或重大过失。保险公司作为专业机构，对良性结节与恶性肿瘤的区分应具有充分认知，其拒赔依据不足。据此，一审判决保险公司支付某女士重疾保险金20万元。保险公司未提起上诉，判决已生效并履行完毕。
律师提示
李鹏主任及夏越颖、肖园、乔辉、韩玉龙、赵晶晶、马嘉鸿律师共同提醒广大投保人：投保时应对健康告知问卷的询问逐条认真审阅，对不确定的医学术语应主动要求保险公司工作人员予以解释，并如实披露已知的体检异常。若遭遇以“未如实告知”为由的拒赔，应客观评估投保时未告知事项的性质（是否为明确诊断疾病）及其与出险疾病之间的因果关系，及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护自身合法权益。本案的成功获赔，再次为“良性结节与恶性肿瘤因果关系”类拒赔纠纷提供了有力的司法参考。
