重大疾病保险中，“未如实告知”是保险公司拒赔的常见理由之一，尤其在投保前已有相关检查记录的情况下。近日，内蒙古呼和浩特市某女士因确诊乳腺癌申请重疾险理赔，却被保险公司以投保时未告知乳腺结节为由拒赔。后经君审律师事务所律师团队代理维权，成功获赔20万元。
确诊癌症却遭拒赔
2019年，呼和浩特某女士为自己投保了一份终身重大疾病保险，基本保额20万元，合同约定确诊恶性肿瘤即赔付全额保额。投保时，保险公司健康告知问卷中询问“是否曾患有乳腺结节、囊肿或其他乳腺疾病”，某女士自述每年单位体检均正常，只偶尔有乳腺胀痛感，未曾被诊断过结节类疾病，遂勾选了“否”。
2025年初，某女士因右侧乳房触及硬块前往医院就诊，经彩超及穿刺活检确诊为右乳浸润性导管癌，临床分期IIA期。确诊后，某女士随即向保险公司提交了理赔申请，并附上完整的病理报告、诊断证明及住院病历。
然而，保险公司核赔调查发现，某女士投保前一年多曾在某体检中心做过乳腺彩超，报告显示“右乳低回声结节（BI-RADS 3级）”。保险公司据此认为某女士投保时未如实告知该结节情况，属于重大过失未如实告知，且足以影响其承保决策，遂出具《拒赔通知书》，解除保险合同并拒绝赔付20万元重疾保险金。
专业律师团队介入
面对保险公司的拒赔结论，某女士感到委屈且不解。她称体检报告并未明确提示“结节”，且医生告知“问题不大、定期复查即可”，自己未将其视为疾病，投保时并非故意隐瞒。在朋友推荐下，某女士委托山东君审律师事务所代理此案。律所指派以李鹏主任为首的专案团队，成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师，共同对案件进行细致研判。
君审律师团队接手后，迅速开展四项核心工作：第一，全面调取某女士投保前及确诊后的全部体检、门诊、住院病历资料，梳理乳腺结节的性质、分级及与确诊癌症的时间线；第二，咨询乳腺外科医学专家，就BI-RADS 3级结节的恶性概率及其与浸润性导管癌的医学关联获取专业意见；第三，审查保险公司投保时的健康告知问卷措辞是否清晰、是否就BI-RADS分级等专业术语向投保人作出解释说明；第四，研究当地法院对同类“未如实告知”保险纠纷案件的裁判口径。
抓住因果关系和投保人认知两大关键点胜诉
在庭审中，君审律师团队提出了两条核心代理意见。
第一，关于未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师指出，根据《保险法》第十六条规定，保险人解除合同并拒赔需满足未告知事项与保险事故的发生具有因果关系。本案中，某女士投保前B超提示BI-RADS 3级结节，临床医学认定该级别为“可能良性”，恶性概率低于2%，通常建议短期复查随访。而某女士两年后确诊的浸润性导管癌，在病理学上与BI-RADS 3级良性结节无明确因果链条。保险公司未能提供任何医学证据证明该良性结节直接转变为恶性肿瘤，因果关系不成立。
第二，关于投保人是否存在故意或重大过失。律师强调，投保问卷中使用“乳腺结节”等专业医学术语，而某女士的体检报告并未以明确文字诊断为“结节”，仅描述了影像学表现。普通投保人难以从B超描述中准确判断自身是否符合“曾患有结节”的询问范畴。某女士投保时系基于自身认知和体检结论进行勾选，不具有故意隐瞒的意图，亦不宜认定为重大过失。此外，BI-RADS 3级结节在保险核保实务中通常不影响标准体承保，保险公司未就“知晓该结节即会拒保或加费”提供充分证据。
法院判决保险公司赔付
经过法庭举证、质证和辩论，人民法院最终采信了君审律师团队的代理意见。法院认为，保险公司以投保人未告知BI-RADS 3级乳腺结节为由解除合同并拒赔，但未能证明该未告知事项与发生的乳腺癌之间存在法律上的因果关系，亦未能充分证明投保人存在重大过失。据此，一审判决保险公司支付某女士重疾保险金20万元。保险公司未提起上诉，判决已生效并履行完毕。
律师提示
李鹏主任及夏越颖、肖园、乔辉、韩玉龙、赵晶晶、马嘉鸿律师共同提醒广大投保人：投保时应仔细阅读健康告知问卷的每一条询问，对不确定的医学术语或体检结果，应主动向保险公司工作人员咨询确认，避免因概念模糊引发争议。若遭遇以“未如实告知”为由的拒赔，应冷静审视投保前未告知事项的性质是否属于明确诊断疾病、与出险疾病之间是否存在因果关系，并及时咨询专业保险律师，依法维护自身合法权益。本案的成功获赔，为类似“良性结节”类拒赔纠纷提供了有力的司法参考和维权路径。
