学生平安保险（学平险）作为在校学生的基础保障，通常包含身故责任。然而，当被保险人身故原因涉及先天性疾病时，保险公司常以“责任免除”为由拒赔。近日，黑龙江省绥化市某男士（化名，在校大学生）因心力衰竭身故，其家属申请学平险理赔时却被保险公司以“先天性畸形导致”为由拒赔。后经君审律师事务所律师团队代理维权，成功获赔15万元。
年轻生命突然凋零遭拒赔
某男士系绥化市某高校在读大学生，2024年秋季入学时，通过学校统一投保了学生平安保险，保险期间为一年，其中疾病身故保额15万元。
2025年初，某男士在校期间突发胸闷、呼吸困难，被同学紧急送往医院救治。入院后病情迅速恶化，出现急性心力衰竭，经抢救无效不幸身故，年仅22岁。医院出具的《死亡医学证明书》载明直接死亡原因为“急性心力衰竭”，既往史中提及“患者自述幼年曾有心脏杂音，未系统诊疗”。
某男士身故后，其父母作为法定继承人向保险公司提交了学平险身故理赔申请，并附上了完整的住院病历、死亡证明及学校的相关证明文件。
保险公司受理后进行了核赔调查，调取了某男士幼年时期的零星门诊记录，发现其5岁时曾因感冒就诊，病历中有“心脏听诊可闻及收缩期杂音，建议心脏彩超进一步检查”的记载，但当时未进一步确诊。保险公司据此认定某男士的心力衰竭系“先天性心脏病所致”，属于保险合同责任免除条款中“先天性畸形、变形或染色体异常”的范畴。保险公司遂出具《拒赔通知书》，解除保险责任，拒绝赔付15万元身故保险金。
家属难以接受委托律师维权
某男士的父母无法接受保险公司的拒赔决定。他们认为孩子从小到大身体一直正常，没有任何先天性心脏病的明确诊断，更没有因此接受过治疗，大学入学体检也未发现异常。仅凭幼年一次门诊记录中的“心脏杂音”就推断死亡原因为先天性畸形，缺乏依据。在亲友推荐下，某男士父母委托山东君审律师事务所代理此案。律所指派以李鹏主任为首的专案团队，成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师，共同对案件进行全面分析。
律师团队从死亡原因和免责条款效力两方面突破
君审律师团队接案后，立即开展两项核心工作。第一，委托法医学专家对某男士的全部就诊病历进行审查，就“心脏杂音”与“急性心力衰竭”之间的医学因果关系出具专家论证意见。第二，逐条审查保险合同责任免除条款的表述及保险公司是否就该条款履行了明确说明义务。
在庭审中，君审律师团队提出了两条有力的代理意见。
第一，关于死亡原因与先天性畸形的因果关系问题。律师指出，保险公司所依据的仅为某男士5岁时一次门诊病历中记载的“心脏杂音”，而“心脏杂音”是一种体征而非疾病诊断，可见于生理性杂音，也可见于多种后天获得性心脏病。该记录未经心脏彩超等进一步检查确诊，无法据此认定其存在先天性心脏病。更何况，直接死亡原因为“急性心力衰竭”，其病因可能包括病毒性心肌炎、心肌病等多种后天获得性疾病，保险公司未能提供任何尸检报告或明确医学证据证明本次心衰系先天性畸形所致，其“先天性畸形拒赔”的主张缺乏事实依据。
第二，关于免责条款的提示说明义务。律师进一步指出，根据保险法第十七条，保险合同中的免责条款，保险人必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示并明确说明，否则该条款不产生效力。本案学平险系通过学校统一投保，保险公司并未就免责条款的内容向投保人或被保险人进行逐一明确说明，相关免责条款对投保人不发生法律效力。
法院判决支持赔付
人民法院经审理后，全面采信了君审律师团队的代理意见。法院认为，保险公司以“先天性畸形”为由拒赔，但未能提供确凿的医学证据证明被保险人身故的直接原因为先天性畸形。仅凭幼年病历中“心脏杂音”的一般描述，不足以认定免责条款所约定的“先天性畸形”情形成立。同时，保险公司未能举证证明其就免责条款向投保人履行了明确说明义务。据此，一审判决保险公司支付某男士父母身故保险金15万元。保险公司未提起上诉，判决已生效并履行完毕。
律师提示
李鹏主任及夏越颖、肖园、乔辉、韩玉龙、赵晶晶、马嘉鸿律师共同提醒广大学生家长及在校学生：学平险保障范围广泛，但免责条款往往容易被忽视。若不幸发生理赔争议，家属应首先关注死亡医学证明书载明的直接死因，审查保险公司所主张的免责事由是否有充分医学证据支持。对于先天性疾病免责条款，应特别关注保险公司是否履行了法定的提示说明义务，以及“先天性疾病”是否有明确诊断依据。若遭遇不合理拒赔，应及时寻求专业法律帮助，依法维护自身合法权益。本案的成功赔付，为同类“先天性疾病免责”学平险争议提供了重要的维权参考。
