意外险保障的是外来的、突发的、非本意的意外事故，而“猝死”是否属于意外事故，一直是保险理赔中的常见争议焦点。若保险公司再以“先天性畸形”和“未尸检”双重理由拒赔，被保险人一方往往陷入被动。近日，北京市某女士因丈夫突发猝死申请意外险理赔，却被保险公司以“先天性畸形”及“未进行尸检无法确定死因”为由拒赔。后经君审律师事务所律师团队代理维权，成功获赔25万元。
突发猝死家属遭双重拒赔
某女士的丈夫刘先生（化名）系北京市某企业员工，2024年初通过单位统一投保了团体意外伤害保险，意外身故保额25万元，保险期间为一年。
2025年初某日清晨，刘先生在家中起床后突感胸闷、头晕，随即倒地不省人事。家属立即拨打120急救电话，急救人员到达现场时刘先生已无生命体征，经抢救无效宣告死亡。医院出具的《死亡医学证明书》载明死亡原因为“心源性猝死（原因待查）”，同时注明“家属拒绝尸检”。
某女士作为刘先生的法定继承人，向保险公司提交了意外险理赔申请，附上了死亡医学证明、急诊病历等材料。然而，保险公司核赔后作出了拒赔决定，并出具《拒赔通知书》，理由有两点：第一，根据病历记载，刘先生生前曾有过一次体检报告提示“心脏结构异常（疑先天性）”的纪录，保险公司认定其死亡系先天性心脏畸形所致，属于意外险免责范围；第二，家属未对刘先生进行尸检，无法排除先天性畸形导致死亡的可能性，亦无法确认死亡系意外事故所致，故不予赔付。
家属委托律师维权
某女士对保险公司的拒赔理由完全无法接受。她表示，丈夫生前虽有一次体检提示心脏结构异常，但从未被确诊为先天性心脏病，也从未因此接受任何治疗，日常工作和生活完全正常。关于未尸检的问题，家属认为医院已出具死亡证明，死因明确，没有必要再进行尸检。在亲友推荐下，某女士委托山东君审律师事务所代理此案。律所指派以李鹏主任为首的专案团队，成员包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师，共同对案件进行深入分析。
律师团队从免责条款和举证责任两方面突破
君审律师团队接案后，迅速开展三项核心工作：第一，调取刘先生生前全部体检及就诊记录，审查“心脏结构异常”的具体描述及是否构成医学意义上的“先天性畸形”确诊；第二，咨询心血管内科及法医学专家，就心源性猝死与先天性心脏结构异常之间的因果关系获取专业意见；第三，研究意外险合同中“先天性畸形”免责条款的效力及保险公司提示说明义务的履行情况。
在庭审中，君审律师团队提出了三条有力的代理意见。
第一，关于“先天性畸形”免责条款是否成立的问题。律师指出，保险公司所依据的仅为一次体检报告中“疑先天性”的模糊描述，而非经心脏彩超、心导管检查等专业手段确诊的“先天性心脏病”明确诊断。“可疑”不代表“确诊”，保险公司将未经证实的疑似异常等同于免责条款中的“先天性畸形”，缺乏医学依据。此外，根据保险法第十七条，免责条款必须经保险人明确说明方能生效。保险公司未能举证证明其已就“先天性畸形”免责条款向投保人履行了提示说明义务，该条款对投保人不发生效力。
第二，关于死亡原因与先天性畸形的因果关系问题。律师强调，“心源性猝死”的病因复杂多样，包括冠心病、心肌炎、心律失常等多种后天获得性疾病，保险公司以一次未经确诊的“可疑”体检异常直接推断死因为先天性畸形，属于以假设代替证据，缺乏尸检病理报告的客观支持。在保险公司主张免责的情形下，应当由保险公司承担举证责任，证明死亡确属免责情形，而非要求被保险人家属证明“不是”。
第三，关于未尸检是否构成拒赔的合法理由。律师指出，家属对尸检没有法定义务，医院已依法出具死亡医学证明，该证明文件具有法律效力。保险公司如对死因有异议，应在第一时间主动提出尸检要求并承担相应费用，而非事后以家属未主动尸检为由拒赔。保险公司将未尸检的责任归咎于家属，违背了保险法上的诚实信用原则。
法院判决支持赔付
人民法院经审理后，全面采信了君审律师团队的代理意见。法院认为，保险公司以未经确诊的“先天性畸形”主张免责，证据不足；以家属未进行尸检为由拒赔，缺乏法律依据。保险公司未能完成免责事由的举证责任，其拒赔理由不能成立。据此，一审判决保险公司支付某女士意外身故保险金25万元。保险公司未提起上诉，判决已生效并履行完毕。
律师提示
李鹏主任及夏越颖、肖园、乔辉、韩玉龙、赵晶晶、马嘉鸿律师共同提醒广大投保人：投保时应了解意外险对于“意外伤害”的定义及免责条款的具体内容。若不幸发生猝死等意外事件，家属应及时保存完整的急诊记录和死亡医学证明文件。对于保险公司以“未尸检”为由拒赔的，应明确尸检并非家属的法定义务，保险公司如对死因有异议应主动提出并承担相应费用。若遭遇不合理拒赔，应及时寻求专业保险律师的法律帮助，依法维护自身合法权益。本案的成功获赔，为同类“猝死+先天性畸形免责”争议提供了有力的维权范例。
