来自吉林松原的某男士，其年幼的孩子因脓毒症不幸病故。悲痛之余，某男士想起曾为孩子购买的重疾险，遂向保险公司申请理赔。然而，保险公司审核后认为，孩子虽使用了呼吸机，但时长未达到保险合同约定的“持续使用呼吸机满96小时”的深度昏迷标准，遂以“未达重疾标准”为由拒赔。
面对理赔无望的困境，某男士经人介绍，联系了北京君审律师事务所寻求专业帮助。
保险公司的拒赔理由
保险公司认为，保险合同条款中关于“深度昏迷”的理赔标准明确约定：格拉斯哥昏迷评分持续低于某一数值，且持续使用呼吸机及其他生命维持系统至少96小时。而根据病历记载，孩子使用呼吸机的时长不足96小时，故不符合重大疾病的赔付条件，保险公司据此拒绝支付保险金。
君审律师团队的维权策略
接到委托后，北京君审律师事务所李鹏主任律师迅速组建专案团队，参与本案的律师包括：夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师。
律师团队并未被保险公司的机械条款解读所局限，而是从以下三个维度展开有力反击：
第一，从医学本质上突破机械的“时间标准”。君审律师深入研究了孩子的全部病历资料，并咨询了重症医学领域的专业人士。律师指出，脓毒症是一种起病急骤、病情凶险的全身性感染综合征，儿童患者的生命体征波动剧烈，医生根据临床情况决定终止呼吸机支持，恰恰是治疗有效、病情好转的表现。保险公司以“不足96小时”为由拒赔，本质上是用一个机械的时间数字，替代了对疾病严重程度的实质判断，与重症医学的临床实践相悖。
第二，援引《保险法》第三十条的有利解释原则。君审律师指出，对于保险合同条款中“持续使用呼吸机满96小时”这一约定的理解，投保人与保险公司存在争议。根据《保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。君审律师主张，呼吸机使用时长的设定是为了证明昏迷的严重性和持续性，而非一个不可变通的硬性指标。孩子的病情严重程度已经通过其他临床指标得到充分证明，应当获得赔付。
第三，强调重疾险的保障目的。重疾险设立的初衷是为了在被保险人罹患严重疾病时提供经济保障。本案中，孩子因脓毒症入住ICU、接受呼吸机支持并最终不幸病故，疾病的严重程度毋庸置疑。保险公司以“时长不足”这一程序性标准拒赔，违背了重疾险的保障本意和诚实信用原则。
成功获赔77万元
经过君审律师团队与保险公司的多轮沟通及诉讼阶段的充分举证，法院最终采信了君审律师的代理意见，认定保险公司的拒赔理由不能成立，判决保险公司支付某男士重疾险保险金77万元。
专业保险律师的价值
北京君审律师事务所作为一家深耕保险法领域的专业律所，在处理重疾险拒赔纠纷方面积累了丰富经验。对于“未达重疾标准”、“呼吸机时长不足”等常见的拒赔理由，君审律师团队能够精准把握医学与法律的交叉点，通过深入分析病情实质、合同条款及法律规定，为当事人争取最大合法权益。
如果您也遇到类似的保险理赔难题——无论是深度昏迷被拒赔、ICU治疗被拒赔，还是其他“未达重疾标准”的拒赔，请及时寻求专业法律帮助。君审律师事务所，始终以专业与诚信，为每一位当事人的权益保驾护航。
