来自黑龙江齐齐哈尔的某男士，因突发急性胰腺炎住院治疗，花费了高额医疗费用。出院后，他向保险公司申请医疗险理赔，却遭到拒赔。保险公司的理由是：某男士在投保时未如实告知其既往饮酒史及血脂异常等情况，认为该行为影响了承保决定，遂以“未如实告知”为由拒绝赔付，并主张解除保险合同。
面对拒赔决定，某男士感到难以接受——自己虽有过血脂偏高和偶尔饮酒的情况，但从未因此接受过正规治疗，也未料到会与急性胰腺炎扯上关系。他决定寻求专业法律帮助，委托了北京君审律师事务所。
保险公司的拒赔理由
保险公司认为，某男士投保前存在长期饮酒习惯及血脂异常等健康问题，但在投保健康告知问卷中均未予以披露。保险公司主张，若投保时知晓该情况，将会作出除外承保或拒保的处理，因此某男士的行为构成“故意或因重大过失未履行如实告知义务”，保险公司有权拒赔并解除合同。
君审律师团队的维权策略
接到委托后，北京君审律师事务所李鹏主任律师迅速组建专案团队，参与本案的律师包括：夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师。
律师团队经过全面梳理某男士的病历资料、体检记录及投保材料后，确立了以下核心诉讼策略：
第一，厘清“未告知事项”与“出险疾病”之间的因果关系。君审律师指出，虽然某男士投保前有饮酒史和血脂异常记录，但这些情况仅为非特异性健康指标，并未被确诊为任何胰腺疾病。急性胰腺炎的发病诱因复杂，可能与饮食、感染、胆道疾病等多种因素有关，保险公司将投保前的饮酒史和血脂异常直接等同于“足以影响承保”的重大事项，缺乏充分的医学和法律依据。
第二，援引《保险法》第十六条。君审律师指出，根据法律规定，保险公司行使合同解除权的前提是“未如实告知的事项”足以影响其承保决策或费率厘定，且该解除权应在知道解除事由之日起三十日内行使。本案中，某男士的既往情况并不构成足以影响保险公司核保结论的重大事项，且保险公司在核保时也未就饮酒频率、血脂具体数值等进行进一步询问，其拒赔主张难以成立。
第三，强调保险公司的询问义务。律师团队仔细审查了投保材料后发现，保险公司的健康告知问卷中并未就“饮酒史”或“血脂异常”进行明确、具体的询问，而是以笼统的表述进行概括式提问。君审律师指出，投保人的告知义务以保险公司的询问范围为限，对于保险公司未明确询问的事项，投保人不负有主动告知的义务。
成功获赔
经过君审律师团队与保险公司的多轮沟通及诉讼阶段的充分举证，法院最终采信了君审律师的代理意见，认定保险公司的拒赔理由不能成立。某男士成功获赔医疗险保险金，解决了高额医疗费用的负担。
专业保险律师的价值
北京君审律师事务所作为一家深耕保险法领域的专业律所，在处理“未如实告知”类拒赔纠纷方面积累了丰富经验。对于投保人而言，面对保险公司以“未如实告知”为由拒赔时，不必轻易放弃。君审律师团队能够精准把握《保险法》第十六条的法律要件，通过深入分析健康告知内容、医学资料及保险公司核保规则，为当事人争取最大合法权益。
如果您也遇到类似的保险理赔难题——无论是急性胰腺炎、胆囊炎，还是其他疾病被保险公司以“未如实告知”为由拒赔，请及时寻求专业法律帮助。君审律师事务所，始终以专业与诚信，为每一位当事人的权益保驾护航。
