在健康保险理赔中，保险公司常以投保人“未如实告知”既往病史为由拒赔，并单方解除保险合同。然而，这一权力并非没有边界。来自贵州遵义的某女士，在确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病后遭保险公司以“未如实告知”为由拒赔并解除合同，最终在北京君审律师事务所的代理下，不仅成功获得理赔款，还保住了继续有效的保险合同。
确诊冠心病，遭拒赔并解约
某女士于数年前投保了一份某保险公司的医疗险，保险期间内按时缴纳保费。2024年底，她因反复胸痛、胸闷，前往贵州遵义某三甲医院就诊，经冠状动脉造影检查，确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，并接受了支架植入手术治疗。住院及手术费用较大，某女士出院后便向保险公司提交了医疗费用理赔申请。
然而，保险公司审核后不仅作出了拒赔决定，还同时向她发出了《解除保险合同通知书》。拒赔理由是：保险公司经过调查发现，某女士在投保前曾有过高血压就诊记录，而投保时未就此进行如实告知，属于“故意或因重大过失未履行如实告知义务”，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔偿责任。
争议核心：未告知事项是否足以影响承保决定
某女士认为，自己投保时确实未主动提及既往的高血压就诊情况，但该高血压仅为偶尔偏高，并未被正式诊断为高血压病，也未长期服药治疗。保险公司将一次普通门诊记录作为“未如实告知”的理由，并直接解除合同，处罚过重。
她查阅相关法律后了解到，根据《保险法》第十六条，保险公司解除合同需满足两个条件：一是投保人存在故意或重大过失未告知；二是未告知的事项足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率。她认为，自己投保时身体状况总体良好，偶尔的高血压并不构成足以影响承保决定的重要因素。
专业律师介入，捍卫投保人权利
某女士通过多方咨询，了解到北京君审律师事务所长期专注于保险理赔纠纷，尤其在“未如实告知”类拒赔案件中经验丰富。她委托了该所代理此案。
律所指派了专业保险律师团队。在以李鹏主任为首的团队中，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师在内的多位资深律师对案件进行了细致梳理，迅速确立了诉讼策略：
未告知事项与承保决定之间缺乏因果关系：律师指出，某女士投保时体检报告总体正常，偶发高血压记录并不足以影响保险公司的承保决定。高血压属于常见慢性病，并非医疗险的绝对拒保条件。保险公司未能证明若知晓该情况，其将拒绝承保或提高保费。
保险公司行使解除权已超过法定期限：律师审查发现，保险公司自知晓某女士的所谓“未告知”事由至发出解除通知，已超过《保险法》规定的三十日除斥期间，其解除权已经消灭。保险公司在此情况下仍解除合同，程序违法。
未告知事项与本次理赔疾病无直接关联：律师指出，即使某女士存在未告知高血压的情况，该高血压与本次确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病之间虽存在一定关联，但并非直接因果关系。保险公司以此为由拒绝赔付本次治疗费用，缺乏公平性。
法院判决：保险公司赔付并恢复合同效力
庭审中，君审律师团队向法庭提交了某女士投保前后的体检报告，证明其整体健康状况良好，偶发高血压不构成影响承保的重要因素。同时，律师重点指出保险公司行使解除权已超过法定时效，应当承担相应的法律后果。
最终，法院采纳了君审律师的代理意见。判决认为，保险公司未能提供充分证据证明某女士的未告知事项足以影响其承保决定，且其行使解除权已超过法定期限，解除行为无效。判决保险公司应向某女士支付本次冠心病治疗相关的医疗费用保险金，同时合同继续有效。某女士不仅成功获得了理赔款，更保住了这份重要的医疗保障。
专业力量，守护每一份健康保障
本案的成功，厘清了“未如实告知”条款的法律边界——保险公司不能仅凭投保人未提及一次普通就诊记录就轻易解除合同。未告知事项与承保决定之间的因果关系、保险公司行使解除权的时效限制，都是投保人可以用以维护自身权益的重要法律武器。
北京君审律师事务所凭借在保险法领域的深厚专业积累和丰富诉讼经验，再次为当事人赢得了应有的权益。无论您遇到的是未如实告知、等待期出险、免责条款还是其他各类拒赔问题，君审律师团队都能提供专业、精准的法律支持。
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