重大疾病治疗中，“超适应症用药”是临床实践中非常普遍的现象，却常成为保险公司拒赔的理由。来自辽宁庄河的某男士，在食管癌术后出现骨转移、遵医嘱使用超适应症靶向药后遭拒赔，最终在北京君审律师事务所的代理下，成功获赔。
癌症术后转移，靶向治疗却被指“用药不符”
某男士于2020年投保了一份某保险公司的百万医疗险，保额高达数百万元。2023年初，他被确诊为食管癌，在当地三甲医院接受了根治性手术及辅助化疗。术后不到一年，复查发现癌细胞已出现骨转移，病情进展迅速。经多学科会诊，医生建议使用某款靶向药物进行二线治疗。
该款靶向药说明书上的适应症主要针对其他癌种，但近年来多项权威临床研究证实其对食管癌同样有效，已被纳入国内多部食管癌诊疗指南的推荐用药方案。某男士按医嘱接受了该靶向药治疗，每周期费用高达数万元，家庭经济压力骤增。他随即向保险公司提交了医疗费用理赔申请。
然而，保险公司审核后作出了拒赔决定。理由是：该靶向药物的说明书适应症中未明确包含食管癌，属于“超适应症用药”。根据保险合同免责条款，“非保险合同约定适应症范围内的药品费用”不属于保障范围，故不予赔付。
争议焦点：超适应症用药是否一律不赔
某男士认为，自己所使用的靶向药具有充分的临床证据支持，且已写入国内权威诊疗指南，是医生的专业选择，并非随意用药。保险公司以“说明书未列食管癌”为由拒赔，是对临床医学实践的不尊重。
他查阅保险合同后发现，条款中并未明确将“超适应症用药”列为免责事项，仅笼统提及“非适应症用药”不予赔付。但对于什么是“适应症”，条款未作出明确定义，也未说明是依据药品说明书还是诊疗指南来判断。这种模糊的表述，给了他维权的空间。
专业律师介入，突破“标签限制”
某男士通过网络查询了解到，北京君审律师事务所是全国知名的专业保险理赔律所，曾接受CCTV专访，在各类医疗险拒赔纠纷中积累了丰富经验。他联系并委托了该所代理此案。
律所指派了专业保险律师团队。在以李鹏主任为首的团队中，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师在内的多位资深律师对案件进行了详细分析。团队迅速制定了诉讼策略：
超适应症用药系合理医疗行为：律师指出，临床实践中超适应症用药是普遍现象，尤其对于罕见癌种或标准治疗失败的晚期肿瘤患者，超适应症用药往往是唯一的治疗希望。只要该用药方案有充分的医学循证依据，并被纳入权威诊疗指南，就应当认定为合理且必要的医疗行为。
保险合同条款未明确排除：律师详细审查了保险合同条款，发现条款对“超适应症用药”的定义模糊不清，并未明确排除所有说明书外用药。根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
举证责任分配：律师主张，保险公司若认为该用药属于“不合理”或“非必需”，则应承担举证责任，证明该用药缺乏医学依据。但保险公司并未提供任何医学评估或鉴定意见，直接拒赔缺乏依据。
法院判决：保险公司应承担赔付责任
庭审中，君审律师团队向法庭提交了国内权威的食管癌诊疗指南、该靶向药治疗食管癌的临床研究文献以及主治医师的书面用药说明，充分证明了该用药方案的合理性和必要性。律师强调，保险合同的目的是保障被保险人的合理医疗需求，不应成为阻碍患者接受先进治疗手段的屏障。
最终，法院采纳了君审律师的代理意见。判决认为，某男士所使用的靶向药虽属“超说明书用药”，但有充分的医学循证依据支撑，属于合理且必要的治疗费用。保险合同条款对此类情况未作明确排除，保险公司拒赔缺乏合同依据。判决保险公司按合同约定向某男士支付相应的医疗费用保险金，某男士顺利获得理赔款。
专业力量，守护每一条生命通道
本案的成功，厘清了医疗保险中“超适应症用药”的法律边界——保险公司不能仅以药品说明书来否定临床医生的专业判断。在有充分医学循证支持的情况下，超适应症用药应被认定为合理医疗费用，保险公司应当予以赔付。
北京君审律师事务所凭借在保险法领域的深厚专业积累和丰富诉讼经验，再次为当事人赢得了应有的权益。无论您遇到的是超适应症用药拒赔、未如实告知、免责条款还是其他各类理赔问题，君审律师团队都能提供专业、精准的法律支持。
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