在商业医疗险的理赔争议中，保险公司以被保险人存在“既往症”为由拒绝赔付医疗费用，是较为常见的纠纷类型之一，尤其当被保险人罹患的是先天性或慢性疾病时，争议更为突出。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起由河北保定某女士委托的医疗险理赔案件。面对保险公司以“脑瘫属于既往症”为由的拒赔决定，君审律师团队通过缜密的法律论证与证据组织，最终为客户快速争取到全额保险金赔付。
本案当事人某女士于2023年为其年幼的孩子购买了一份商业医疗保险。2024年底，孩子因持续高热、咳嗽、呼吸困难等症状被紧急送往当地医院，经系统检查后被诊断为重症肺炎，同时因患儿既往有脑性瘫痪（简称“脑瘫”）病史，合并症较多，病情危重，需在重症监护室接受综合治疗，产生了高额的医疗费用。出院后，某女士依据保险合同向保险公司提出了医疗费用理赔申请。然而，保险公司经审核后出具了拒赔通知书。其核心理由为：根据保险合同责任免除条款的约定，被保险人在投保前已存在的“既往症”属于不予赔付的范围。保险公司认为，该患儿所患脑瘫属于投保前已存在的疾病，故本次住院治疗期间因脑瘫相关并发症所产生的医疗费用均不承担赔偿责任。
面对这一拒赔结论，某女士感到难以接受，决定委托北京君审律师事务所代理维权。君审律师事务所以李鹏律师主任为首，汇聚了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险争议解决领域具有丰富实战经验的律师团队。接案后，承办律师迅速对案件材料进行了全面梳理和法律研判。
君审律师团队指出，本案的核心法律争议点在于：本次住院医疗费用是否属于保险合同约定的“既往症”免责范围，以及该免责条款的适用边界应当如何界定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。君审律师团队仔细审查了投保材料后发现，某女士在投保时已如实回答了健康告知问卷中的所有问题，保险公司的核保人员并未就脑瘫病史提出进一步的询问或作出除外承保的约定。保险公司在投保环节并未就“既往症”免责条款的内涵、外延及其适用条件向某女士进行符合法律规定的明确提示与解释说明。
同时，君审律师团队进一步指出，即便保险合同中约定了“既往症”免责条款，其适用也应当严格限定于“投保前已存在的疾病所导致的直接医疗费用”。而本案中，患儿本次住院的主要病因是重症肺炎这一急性感染性疾病，该疾病是独立于脑瘫之外的新发疾病，并非脑瘫本身或其必然进展所直接导致。保险公司将因新发急性疾病产生的医疗费用一概归入“既往症”免责范围，属于对免责条款的不当扩大解释。依据《保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
在此基础上，君审律师团队为某女士制定了精准的应对策略，整理了完整的投保材料、就诊病历及费用清单，形成了扎实的证据链条，充分证明本次住院治疗的核心是急性肺炎而非脑瘫本身。在与保险公司的多轮沟通及后续法律程序中，君审律师据理力争，最终促使保险公司认可了理赔主张，向某女士全额支付了本次住院的全部医疗保险金，案件得以快速圆满解决。
本案的成功获赔，充分展现了北京君审律师事务所以李鹏律师主任为首的，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁在处理涉及“既往症免责条款”争议案件中的专业判断力与高效执行力。
北京君审律师事务所作为一家专注于保险法领域的专业律所，始终致力于为全国范围内的投保人、被保险人提供精准、高效的法律服务，尤其在处理涉及免责条款效力、如实告知义务、既往症认定等核心争议问题上，积累了丰富的实战经验。
北京君审律师事务所提醒广大保险消费者：投保时请仔细阅读合同条款，若不幸遭遇不合理拒赔，应保持冷静，及时咨询专业法律人士，依法理性维权，以维护自身合法权益。
