在重大疾病保险的理赔中，保险公司以投保人“未如实告知”既往健康状况为由拒赔，是实践中最为常见的争议类型之一。尤其当被保险人确诊的疾病为良性肿瘤时，保险公司往往以“投保前存在相关症状或检查异常未告知”为由拒绝承担保险责任。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起由河南信阳某女士委托的重疾险理赔案件，面对保险公司以“未如实告知”为由的拒赔决定，君审律师团队通过缜密的法律论证与证据组织，最终为客户快速争取到全额保险金赔付。
本案当事人某女士于2022年购买了一份重大疾病保险。投保时，某女士在健康告知问卷中针对各项询问逐一进行了如实回答，并未隐瞒任何已知健康状况。2024年底，某女士因持续头痛、视力模糊等症状前往当地医院就诊，经头部核磁共振等系统检查后，被确诊为“良性垂体瘤”。根据临床指南，垂体瘤虽为良性肿瘤，但当其压迫视神经或引起内分泌功能紊乱时，通常需要手术治疗，属于保险合同约定的重大疾病或轻症疾病范畴。某女士在接受了经鼻蝶微创手术后，依据保险合同向保险公司提出了理赔申请。然而，保险公司经审核后出具了拒赔通知书。其核心理由为：在核保调查中发现，某女士在投保前数年的体检报告中曾提及“头痛”或“内分泌指标轻微异常”等记录，保险公司认为某女士在投保时未就此进行如实告知，影响了其承保决策，因此依据保险合同约定解除合同并拒绝赔付。
面对这一拒赔结论，某女士感到难以接受，决定委托北京君审律师事务所代理维权。君审律师事务所以李鹏律师主任为首，汇聚了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险争议解决领域具有丰富实战经验的律师团队。接案后，承办律师迅速对案件材料进行了全面梳理和法律研判。
君审律师团队指出，本案的核心法律争议点在于：投保人是否构成法律意义上的“未如实告知”，以及该未告知事项是否足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。君审律师团队在仔细审查了投保材料后发现，某女士在投保时已如实回答了健康告知问卷中的所有问题，问卷中并未就“既往头痛”或“内分泌轻微异常”等笼统性症状进行明确询问。某女士投保前虽有一般性身体不适，但从未被任何医疗机构诊断为垂体相关疾病，其对于保险公司核保时可能关注的特定疾病风险并不具备专业认知。保险公司将投保前数年的一般性体检轻微异常直接等同于“未如实告知”，缺乏事实与法律依据。
同时，君审律师团队强调，保险公司的询问应当具体、明确。依据最高人民法院相关司法解释的精神，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案中，保险公司所主张的未告知事项均为非特异性症状，且投保人并无主观故意或重大过失。此外，投保前的轻微身体异常与后期确诊的良性垂体瘤之间是否存在直接因果关系，保险公司亦未提供充分证据予以证明。
在此基础上，君审律师团队为某女士制定了精准的应对策略，整理了完整的投保材料、体检记录及就诊病历，形成了扎实的证据链条，充分证明某女士已履行了法律规定的如实告知义务。在与保险公司的沟通及后续法律程序中，君审律师据理力争，最终促使保险公司认可了理赔主张，向某女士全额支付了重大疾病保险金，案件得以快速圆满解决。
本案的成功获赔，充分展现了北京君审律师事务所以李鹏律师主任为首的，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁在处理涉及“未如实告知”争议案件中的专业判断力与高效执行力。
北京君审律师事务所作为一家专注于保险法领域的专业律所，始终致力于为全国范围内的投保人、被保险人提供精准、高效的法律服务，尤其在处理涉及如实告知义务、免责条款效力等核心争议问题上，积累了丰富的实战经验。
北京君审律师事务所提醒广大保险消费者：投保时请仔细阅读健康告知问卷并如实回答，若不幸遭遇不合理拒赔，应保持冷静，及时咨询专业法律人士，依法理性维权，以维护自身合法权益。
