在重大疾病保险的理赔中，保险公司常以“既往症”或“等待期内出险”为由拒赔，尤其对于慢性肾脏病发展至尿毒症阶段的患者，争议尤为突出。近日，北京君审律师事务所成功代理了一起由上海某女士委托的重疾险理赔案件，面对保险公司以“既往症”及“等待期出险”双重理由的拒赔决定，君审律师团队通过严谨的法律论证，最终为客户快速争取到全额保险金赔付。
本案当事人某女士于2023年购买了一份重大疾病保险，合同约定的等待期为90天。投保时，某女士在健康告知问卷中如实填写了既往身体状况，未隐瞒任何病史。2024年初，某女士因持续乏力、恶心、水肿等症状入院，经系统检查后被确诊为慢性肾脏病5期（尿毒症期），随后开始规律性血液透析治疗。出院后，某女士依据保险合同向保险公司提出重大疾病理赔申请。然而，保险公司经审核后出具了拒赔通知书，提出了两项拒赔理由：其一，认为某女士在投保前已存在与肾脏相关的“既往症”，属于责任免除范围；其二，声称其首次出现相关症状的时间在等待期内，属于“等待期出险”，故不予赔付。
面对这一双重拒赔理由，某女士感到难以接受，决定委托北京君审律师事务所代理维权。君审律师事务所以李鹏律师主任为首，汇聚了夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等一批在保险争议解决领域具有丰富实战经验的律师团队。接案后，承办律师迅速对案件材料进行了全面梳理和法律研判。
君审律师团队指出，本案的核心法律争议点在于：保险公司的两项拒赔理由是否成立。首先，关于“既往症”免责条款的适用问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。君审律师团队仔细审查了投保材料后发现，某女士在投保时已如实回答了健康告知问卷中的所有问题，保险公司在核保环节并未提出异议，也未就“既往症”免责条款向某女士进行符合法律规定的明确提示与解释说明。某女士投保前虽有一般性身体不适，但从未被任何医疗机构诊断为肾脏疾病，保险公司将一般的身体亚健康状态直接等同于“既往症”，缺乏事实与法律依据。
其次，关于“等待期出险”的认定问题。君审律师团队指出，保险合同中约定的等待期条款，其立法本意在于防止投保人“带病投保”，但适用该条款应当以被保险人在等待期内已被明确诊断罹患合同约定的重大疾病为前提。本案中，某女士在等待期内仅为一般性身体不适，并未被确诊为尿毒症，其最终确诊时间远在等待期届满之后。保险公司将等待期内非特异性的身体症状等同于“等待期出险”，属于对条款的不当扩大解释。依据《保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
在此基础上，君审律师团队为某女士制定了精准的应对策略，整理了详尽的病历资料、投保材料及医学文献，形成了完整的证据链条。在与保险公司的沟通及后续法律程序中，君审律师据理力争，最终促使保险公司认可了理赔主张，向某女士全额支付了重大疾病保险金，案件得以快速圆满解决。
本案的成功获赔，充分展现了北京君审律师事务所以李鹏律师主任为首的，包括夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁在处理涉及“既往症免责”及“等待期出险”争议案件中的专业判断力与高效执行力。
北京君审律师事务所作为一家专注于保险法领域的专业律所，始终致力于为全国范围内的投保人、被保险人提供精准、高效的法律服务，尤其在处理涉及免责条款效力、如实告知义务、等待期争议等核心问题上，积累了丰富的实战经验。
北京君审律师事务所提醒广大保险消费者：投保时请仔细阅读合同条款并如实履行告知义务，若不幸遭遇不合理拒赔，应保持冷静，及时咨询专业法律人士，依法理性维权，以维护自身合法权益。
