乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。随着医疗技术的进步，早期乳腺癌的发现率和治愈率显著提高。然而，一些保险公司却在重疾险合同中将部分早期或特定类型的乳腺癌排除在“恶性肿瘤”保障范围之外，或将其归为“轻症”，从而在理赔时只按比例赔付甚至拒绝赔付。广西南宁的一位某女士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境：她确诊右侧乳腺恶性肿瘤后，保险公司以“不属于合同约定的重大疾病范畴”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔20万元。
某女士是广西南宁的一位女性。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，保额20万元。投保时，她身体健康，如实告知，顺利承保。然而，在一次单位组织的体检中，她被查出右侧乳房有可疑肿块。经穿刺活检，病理确诊为“乳腺恶性肿瘤”，具体为“乳腺导管原位癌”（DCIS），属于非浸润性癌（0期）。医生告诉她，这种癌症非常早期，手术切除后预后极好，甚至不需要化疗，但仍需接受乳房切除或保乳手术及放疗。
某女士接受了手术治疗，花费数万元。出院后，她向保险公司提交了重疾险理赔申请。她认为，“恶性肿瘤”就是癌，保险公司理应赔付。然而，保险公司的审核结论让她震惊：拒赔。
拒赔通知书上写道：根据保险合同对“恶性肿瘤”的定义，本合同所保障的“恶性肿瘤”不包括“原位癌”以及“相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病”等。某女士所患的“乳腺导管原位癌”属于“原位癌”范畴，而原位癌不在重疾保障范围内，仅属于“轻症疾病”的保障范围（通常按保额的20%-30%赔付）。因此，保险公司拒绝按重疾全额赔付20万元，只愿意按轻症赔付4万元（20%）。
某女士仔细翻看合同，发现条款中确实用小字写着“原位癌不属于本合同约定的恶性肿瘤”。她感到愤怒而无助：买保险时代理人说“所有癌症都保”，从没提过原位癌只能按轻症赔。自己虽然没有浸润，但也是切除了整个肿瘤，承受了手术的痛苦，凭什么不能算重疾？她决定通过法律途径维权，找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与赵晶晶律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司将“原位癌”完全排除在重疾之外的做法，虽然在合同中有明确表述，但该条款可能因未尽到明确说明义务或不合理的格式条款而被认定无效。
君审律师团队指出，重大疾病保险的本质是对被保险人因罹患严重疾病所面临的健康风险和经济损失进行补偿。原位癌虽未浸润，但仍是恶性肿瘤的早期形式，需要手术治疗，对患者的身心造成重大影响。保险公司一刀切地将原位癌排除在重疾之外，有违公平原则。
第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险人对免责条款负有“明确说明”的义务。 原位癌排除条款属于典型的隐性免责条款。在投保过程中，保险公司是否以显著方式、明确的语言向某女士提示并解释了“原位癌不按重疾赔”这一重要内容？是否单独告知了原位癌的定义、范围以及赔付比例？如果保险公司仅将该条款夹杂在密密麻麻的格式条款中，未作任何特别提示，则该条款对某女士不产生法律效力。
第二，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 “恶性肿瘤”一词在医学上包括原位癌（即非浸润性癌）。世界卫生组织的ICD-10编码中，原位癌也有独立的类别（D00-D09），但仍属于“肿瘤”章节。保险公司将原位癌排除在恶性肿瘤之外，属于限缩解释。按照有利于被保险人的原则，应当认定原位癌属于恶性肿瘤，保险公司应按重疾全额赔付。
第三，司法实践中，对于“原位癌是否属于重疾”的争议，各地法院判决不尽相同，但越来越多的判决倾向于保护被保险人利益。 法院认为，保险合同格式条款将原位癌完全排除在重疾之外，对被保险人显失公平，尤其是在被保险人接受了全乳切除等重大手术的情况下，保险公司不能仅以“原位癌”三个字就按轻症赔付。律师团队向法庭提交了多份支持原告诉请的判例。
在庭审过程中，君审律师团队详细论证了保险公司未尽到明确说明义务的事实，并提交了投保单、保险条款、某女士的手术记录（显示接受的是全乳切除或根治性手术，而非简单切除）、病理报告以及多份司法判例。律师指出，某女士虽然诊断为原位癌，但她接受了乳房切除手术，失去了器官，身心受到重大创伤，其严重程度不亚于某些浸润癌。保险公司仅赔付4万元轻症保险金，显然不够弥补其损失。
最终，法院采纳了北京君审律师事务所的代理意见。法院认为，保险公司将“原位癌”排除在重疾保障范围之外的条款，属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能举证证明其在投保时已就该条款向某女士履行了明确说明义务，且该条款对被保险人显失公平。因此，该条款对某女士不产生法律效力。判决保险公司按重疾标准向某女士支付重大疾病保险金20万元。
拿到判决书后，某女士激动地表示：“感谢君审律师！我虽然得的是早期癌，但手术一点没少受罪。保险公司不能因为一个‘原位’就少赔我十几万。法律给了我公正的判决。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：购买重疾险时，要特别留意合同中对“恶性肿瘤”的定义，看是否将“原位癌”或某些早期癌症排除在重疾之外。如果投保时保险公司未对这些重要免责条款进行充分提示说明，将来出险被拒赔或少赔，完全有法律途径可以维权。原位癌也是癌，手术和治疗费用不菲，被保险人有权争取全额保障。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
