在重疾险理赔中，“未如实告知”是保险公司最常用的拒赔理由之一，而高血压、高血脂等常见慢性病则是保险公司重点调查的对象。河北石家庄的一位某女士（为保护隐私，化名）因“动脉粥样硬化性心脏病”住院治疗，并接受了冠状动脉支架植入手术。当她向保险公司申请重疾险理赔时，被以“投保前未如实告知高血压、高血脂”为由拒赔。在北京君审律师事务所的代理下，她最终成功获赔6万元。
某女士是河北石家庄的一位普通居民。几年前，她为自己投保了一份重大疾病保险，保额6万元。投保时，健康告知问卷中询问“是否患有高血压、高血脂等疾病”，某女士回忆自己偶尔体检发现血压偏高、血脂偏高，但一直未服用药物，仅通过饮食控制，便认为“不算病”，于是勾选了“否”，保险公司按标准体承保。
几年后，某女士因突发胸痛被紧急送医，诊断为“急性冠脉综合征”，进一步造影显示冠状动脉严重狭窄，确诊为“动脉粥样硬化性心脏病”，并接受了支架植入手术。出院后，她向保险公司申请重疾险理赔，认为自己的情况符合“冠状动脉介入手术”或“急性心肌梗死”等重疾/轻症标准。
保险公司的理赔调查发现，某女士投保前曾有过多次血压偏高、血脂偏高的体检记录。保险公司认为，高血压、高血脂是动脉粥样硬化的主要危险因素，某女士未如实告知，直接影响了保险公司的承保决策。因此，保险公司以“未如实告知”为由，解除合同并拒绝赔付。
某女士感到万分委屈。她认为自己确实没有“确诊”高血压、高血脂，只是偶尔指标偏高，医生也说注意饮食即可，无需吃药。她并非故意隐瞒，更不认为这与后来的心脏病有必然联系。她找到了北京君审律师事务所。
君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与乔辉律师共同办理此案。他们对案件进行了全面分析，指出保险公司的拒赔理由存在法律上的重要漏洞。
君审律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明投保人主观上存在“故意”或“重大过失”，且未告知的事项“足以影响”承保决策或“严重影响”保险事故的发生。本案中，某女士的情况并不满足这些条件。
第一，某女士未告知的“高血压、高血脂”属于轻度、未达疾病诊断标准的情况。 很多人体检时会有单次血压偏高或血脂指标边缘升高，但并未被医生明确诊断为“高血压病”或“高脂血症”。某女士投保前的体检记录可能只是偶发性的偏高，尚未达到需要药物治疗的医学诊断标准。在这种情况下，普通投保人通常会认为这不属于需要告知的“疾病”。因此，某女士不存在“故意”或“重大过失”，最多属于“一般过失”。
第二，保险公司需要证明，如果某女士当时如实告知了这些轻度、偶发的指标偏高，就会直接导致拒保或加费承保。 实际上，对于轻度、未用药的高血压和高血脂，很多保险公司的核保规则是标准承保，最多要求进一步体检或加费，而很少直接拒保。因此，该未告知事项是否“足以影响”承保决策，存在很大争议。
第三，高血压、高血脂与动脉粥样硬化性心脏病之间虽然存在流行病学上的关联，但并非一一对应的直接因果关系。 很多没有高血压、高血脂的人同样会得冠心病。保险公司需要证明某女士的轻度、偶发指标偏高，直接“严重影响”了她后来的心脏病发生。这是很难证明的。尤其是她后来确诊的冠心病需要支架手术，其严重程度本身就说明疾病进展受多种因素影响。保险公司不能简单地将责任归咎于投保前未告知的轻微异常。
在庭审过程中，君审律师团队提交了某女士投保前的体检报告（显示血压、血脂仅在边缘偏高，未达疾病诊断标准）、投保后的确诊资料、保险公司的核保规则（证明此类轻度异常通常不影响承保）以及多份类似判例。法院最终采纳了君审律师的意见，认为保险公司的拒赔理由不充分，未达到法律规定的“足以影响承保决策”或“严重影响保险事故发生”的程度。判决保险公司向某女士支付重大疾病保险金6万元。
拿到判决书后，某女士激动地表示：“感谢君审律师！我确实有血压血脂偏高，但医生说没事，我也没当回事。保险公司拿这个拒赔，我以为肯定没希望了，没想到还能打赢官司。法律还是讲道理的！”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师在此提醒广大保险消费者：投保时对于体检报告中偶尔出现的“边缘偏高”指标，不必过度恐慌。保险公司不能因为一次性的、未达诊断标准的轻微异常就随意拒赔。如果不幸因此被拒赔，专业律师可以帮您分析核保规则和因果关系，争取合法权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终秉持专业、诚信、创新的服务理念，致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
